全手皮肤脱套伤的治疗进展

2013-04-06汪志群综述张桂生审校

河北医科大学学报 2013年9期

关键词：植皮手部游离

金耀，汪志群（综述），张桂生（审校）

（河北医科大学第三医院手外科，河北石家庄050051）

·综述·

全手皮肤脱套伤的治疗进展

金耀，汪志群（综述），张桂生*（审校）

（河北医科大学第三医院手外科，河北石家庄050051）

创伤与损伤；手；外科皮瓣；综述文献

手是人类的重要器官，是人类日常生活和劳动的重要工具，所以在创伤中手外伤占到很大的比例。全手皮肤脱套伤常见于轧面厂、造纸厂、橡胶厂某些工种的工人。多因为2个转动的滚轴将手卷入造成，二轴间的压力虽不致造成指骨或掌骨骨折，但却能将手掌或手指牢牢地夹住。当机器不断将手卷入时，伤者又猛力回抽手，极易造成全手皮肤脱套伤或撕脱伤。这类患者也可见于交通意外及其他工厂机械事故损伤。这种类型创伤的治疗比较困难，治疗时需要修复手掌背及指部的皮肤缺损，同时要恢复手的外形、感觉及功能，目前为止尚无理想的方法［1］。现将全手皮肤脱套伤的治疗进展综述如下。

1 手部皮肤套状撕脱伤组织损伤特点

全手皮肤套状撕脱伤的患者以皮肤及软组织损伤为主，骨折及肌腱损伤一般不重，手部皮肤可出现完全撕脱，从腕部撕脱指部，有的伤情累计末节关节等一同撕脱。前臂、腕部和手背皮肤撕脱多在深筋膜浅层，手掌部皮肤撕脱位于掌腱膜层，而手指部皮肤撕脱则在屈伸肌腱浅层。在手部深筋膜浅层有手指部静脉回流的表浅血管，手指固有动脉在撕脱后有挫伤，静脉回流主要靠手背部。在掌部有坚韧的掌腱膜保护，位于手掌及背部深层仍有血液循环的存在，这些组织理论上可以接受游离植皮［2］，实际上这些组织的血管随同皮肤撕脱，血供遭到破坏，游离植皮可能坏死。

2 治疗现状

2.1 皮瓣修薄回植术：包含反取植皮原位缝合法、吻合血管回植法。对于皮肤无明显挫伤、脱套远端位于近位指间关节以近，无深部组织外露者，脱套皮肤面积相对较小者，将无血运或血运不良的皮肤修薄，当做全厚皮片原位缝合并加压包扎［3］。此法操作简单，只要伤情适合，皮肤成活率较高，手部功能恢复良好。对于皮肤撕脱层次较浅者，或无条件吻合血管的深层次撕脱者，适合上述方法。撕脱层次较深，深筋膜血管条件尚好者，可行吻合血管回植法［4］。

术后辅以扩血管、抗凝、脱水、抗感染等治疗。可应用活血药物抗凝，抗痉挛扩张血管药物防止血栓形成，同时改善皮瓣血运，提高存活率［3］。

2.2 带血管蒂皮瓣修复术

2.2.1 腹部袋状皮瓣修复术：常规处理后，在腹部设计袋状皮瓣，在深筋膜浅层充分游离成2个隧道，一个供拇指插入，一个供其他4个手指插入，间断缝合腕部周围的皮肤。3周左右做延迟皮瓣，再过2周左右断蒂，缺损掌部用中厚皮片游离植皮，消灭创面。腹部可行直接缝合或减张缝合，缺损较大者可行植皮覆盖。术后预防感染，注意加强功能锻炼［5］。此法成活率高，不容易感染，风险相对较小且患者较易接受，但此法需二期修薄整形，供区瘢痕大。

2.2.2 髂腹股沟皮瓣修复术：在腹部骼腹股沟处设计成球拍状的皮瓣。依次切开皮瓣上缘及两侧缘，证实皮瓣带旋髂浅动脉，修薄至真皮下血管网，将皮瓣包绕手部创面，创面面积过大可将2～5指末节截除。皮瓣蒂部皮肤可缝合成皮管状，腹部创面直接缝合或减张缝合，手部及腹部缺损较大者可行植皮覆盖。将患手用胶带或腹带固定，3～4周断蒂［6-7］。此法手术相对简单，皮瓣成活高，断蒂时间相对短，外形较满意，供区影响较小，但皮瓣感觉较差，需二期神经植入或分指修薄。

2.2.3 胸脐皮瓣修复术：从脐部与肩胛下角连线为轴，在侧胸部及外上腹部作长形皮瓣，双蒂部均在脐旁，大小4～5cm×5～6cm。从筋膜下切取，蒂部缝成皮管，缝皮管时蒂部稍加旋转，注意尽量使两蒂部缝线处、皮下组织相靠近，表皮两面平行相向。两皮瓣切取处直接缝合。常规“三抗”治疗，3周左右行皮管血流阻断训练即夹管训练，3～4周断蒂［8］。

该法皮瓣切取较易，血管粗，血运好，抗感染好，基层医院可开展，但也需要分指、修薄等二期手术。

髂腹股沟皮瓣及胸脐皮瓣修复的方法虽技术成熟，但对全手脱套伤的应用有一定限制，对单侧皮肤撕脱伤更佳。

2.2.4 腹部S形皮瓣修复术：根据创面缺损大小，设计横S形皮瓣，形成2个方向相反的皮瓣。修薄时注意蒂部血供不受破坏。皮瓣掀起后供区彻底止血后直接缝合，将2个舌形皮瓣像“三明治”一样把脱套的手或手指插入中间，缝合到一起，手指之间用粗缝合线贯穿2个舌形皮瓣缝合1～2针，以便把各手指分开。3～4周断蒂，注意功能锻炼。术后3个月左右行分指或修薄术［9］。

该皮瓣易于设计，无需解剖血管，操作安全，断蒂时间早，供区面积大，便于基层医院扩展。

2.2.5 腹部双蒂皮瓣修复术：Taylor等［10］提出胸脐皮瓣后，范启申等［11］研究胸脐皮瓣解剖与临床，李秋实等［12］结合髂腹股沟皮瓣，提出应用腹部双蒂真皮下血管网皮瓣修复手部脱套伤，得出该方法具有皮瓣移位后血运好，抗感染力强，成活率高，以及外形美观不臃肿等优点。根据手部掌侧皮肤缺损的面积设计胸脐皮瓣，在腹股沟韧带与股动脉交界点以旋髂浅动脉为血管蒂设计髂腹股沟皮瓣，两皮瓣瓦合后将拇指及2～4指分别置于皮瓣内，并在拇指与2～4指间形成虎口。供区创面行直接缝合或采用中厚皮片移植覆盖。双蒂皮瓣形成后形如棉手套。患肢宽胶布或腹带固定，4周断蒂。

以上几种皮瓣术式可结合受伤情况组合修复，还可结合前臂岛状皮瓣修复全手皮肤脱套伤［13］。

2.3 游离皮瓣修复术

2.3.1 拇甲瓣联合足背皮瓣修复术：在受区清创处理后，游离桡动脉、桡神经浅支以备吻接。供区分别以足背动脉、第1跖背动脉走向为轴设计拇甲瓣及足背皮瓣，双足可同时切取。术中切断拇伸肌腱备用，暴露足背动脉，逐一结扎其分支至足底穿支处。同时显露拇腓侧动脉、第1跖背动脉，逐步向足背动脉足底穿支处会师，切断足背动脉足底穿支，结扎远端，并保留一定长度，以便血管吻合。掀起皮瓣，确定血供安全后移植至受区，与对应血管、神经一一吻合。供区创面行游离植皮术［14］。

2.3.2 游离股前外侧皮瓣修复术：处理受区并暴露手部可吻合血管后，在大腿处设计大于创面20%的皮瓣，切开至深筋膜下，分离股直肌及股外侧肌间隙，牵开股直肌暴露旋股外侧动脉降支，深筋膜下掀起皮瓣，注意保护2～3处皮穿支血管。切断肌纤维分层，游离穿支血管及血管蒂，原位保留股神经股外侧肌支，以免肌肉失去神经支配。皮瓣游离移植至受区血管吻合，同时股外侧皮神经可与手部神经断端吻合［15］。切取面积范围13cm×20cm～16cm× 25cm。供区打包加压植皮修复。

2.3.3 髂腹股沟皮瓣修复术：根据股动脉搏动点与髂前上棘连线并沿髂棘延伸设计皮瓣，皮瓣较创面放大20%，切取面积12cm×18cm～15cm×22cm，皮瓣远1/2可修薄至真皮下血管网［6-7］。与带血管蒂的髂腹股沟皮瓣相比，减少了二次手术，为患手早期活动创造条件，但手术显微外科技术要求高。

以上单独游离皮瓣难以修复全手皮肤脱套伤，通常结合带血管蒂皮瓣组合修复缺损。游离皮瓣的吻合神经及血管选择方案有手及前臂受区吻合的动脉有尺、桡动静脉，头静脉及贵要静脉。适合手部组织移植条件供区血管有旋髂浅动脉、旋股外侧动静脉降支、足背动脉的足底穿支及外侧分支、桡动脉皮瓣的桡动脉远端及头静脉远端，第2足趾、拇甲瓣足背血管足底深支及第1趾底动脉等。吻合中若出现血管变异，可利用Y形静脉倒置或顺置移植的方法分别这一问题［16］。主要游离皮瓣均需显微外科设备和技术要准备充分，手术风险相对较大，不易于基层医院开展，但皮瓣美观好，手术次数相对减少，结合神经修复，手部感觉和功能恢复较好。

2.4 早期负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）术：VSD技术在骨科应用适用于严重软组织损伤、慢性骨髓炎、骨筋膜室综合征等。其优点为持续高负压吸引彻底清除创面及腔隙内渗出物，保证创面整洁，加速组织消肿，改善局部循环，促进肉芽生长；半透生物膜防水隔菌，有效避免交叉感染；缩短病程，降低总治疗费用，减轻频繁换药给患者带来的痛苦，减轻医护人员的工作量［17］。彻底清创后，判断撕脱皮肤血运情况，对无血运的撕脱皮肤自蒂部完全切下，去除挫伤严重的皮肤，修薄至真皮下血管网，动作轻柔，不要机械损伤组织，原位缝合皮片，钻孔引流，调好缝合张力。VSD材料覆盖，保持创面密闭，引流管接合到负压源处，压力以-40～-60 kPa为宜，负压吸引后VSD材料受压变瘪，创面可缩小。术后抬高患肢、制动、注射破伤风抗毒素或人免疫球蛋白及抗生素应用，保证VSD材料密闭不透气，负压维持并引流通畅，观察引流量的颜色及性质，1周左右拆除观察皮片成活情况，若发现局灶性坏死可清除，小面积的可换药自愈，视伤周恢复情况拆线。可用弹力绷带加压包扎6个月左右［18］。若无反取植皮条件，可以创面负压吸引术后促进肉芽生长，为Ⅱ期植皮或皮瓣修复准备。

3 总结及展望

国内在2001年6月将全手逆行套式撕脱伤基于逆行套式撕脱程度分为不全逆行套式撕脱和完全逆行套式撕脱。完全性逆行套式撕脱伤分为Ⅰ度单指（拇或示指）、Ⅱ度2指（包括拇指）、Ⅲ度3指、Ⅳ度4指和Ⅴ度全手逆行套式撕脱共5种类型。其中Ⅴ度全手逆行套式撕脱治疗方法3种：带蒂皮瓣大张皮片移植；腹部袋形皮瓣移植术；吻合血管的游离组合皮瓣移植术。这是较早的提出分度治疗全手皮肤脱套伤的方案［19］。

巨积辉等［20］首次提出的自定义标准全手脱套伤分型：Ⅰ型，脱套范围自手腕部至1～5指近节，骨支架完好，皮肤无挫伤或挫伤较轻，1～5指深层尚有血供，可用原位回植或再植术，术中吻合手背静脉及手掌部静脉，吻合断裂的指总动脉或指固有动脉，手掌、手背皮肤稍修薄后轻加压包扎。Ⅱ型，脱套范围同Ⅰ型，但皮肤挫伤严重或皮肤缺损，拇指骨支架完好，2～5指近节平面以远缺损，可用带足背皮瓣的拇甲瓣和带足背皮瓣的第2趾再造术。Ⅲ型，脱套范围同Ⅰ型，但皮肤毁损或缺损，1～5指掌指关节平面以远缺损或指体毁损，可用双足带足背皮瓣的第2趾再造术。Ⅳ型，脱套范围手腕部至1～5指指尖或完全脱套，骨支架及皮肤完整，1～5指无血供，可用吻合血管回植术。Ⅴ型，脱套范围同Ⅳ型，骨支架完好，但皮肤缺损或毁损，可用带足背皮瓣的拇甲瓣和带足背皮瓣的第2趾再造术；或将指体浅屈肌腱止点以远截除并用腹部袋状修复术。其中Ⅱ～Ⅴ型也可结合带血管蒂皮瓣移位术或游离皮瓣修复术。

周礼荣等［21］设想方案：①拇趾甲瓣移植修复拇指；②切除环、小指，保留中、食指，切除末节指骨；③皮瓣（筋膜瓣）移植或植皮修复手背、手掌及中、环指；④择期足趾移植再造食、中指。这样既保证了主要手指的功能，外形也较满意。

总之，一些治疗方案受医院环境、临床医生的技术、患者的选择等影响。目前临床上，皮瓣联合移植是治疗全手皮肤脱套伤的主导方向，但皮瓣如何联合较合理仍值得探讨。全手皮肤脱套伤治疗方案应根据伤情程度、患者选择、医院及医生技术条件不同科学合理制定，现阶段仍然是皮瓣修复为主，其他方法为辅，但一些修复方法等待改善，同时一些新的技术等待开发和应用，如近年上海医疗产品博览会上出现的人工自主呼吸的皮肤，随着生命科学、材料科学以及诸多相关科学的飞速发展和组织工程学研究的深入，构建含血管与神经支配、具有毛发、汗腺、皮脂腺等皮肤附属结构及正常皮肤生理功能的理想人工皮肤是科研人员的目标之一［22］，以期为全手皮肤脱套伤患者带来新的福音。

［1］顾玉东.手的修复与再造［M］.上海：上海医科大学出版社，1995：263.

［2］王澍寰.手外科学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2011：184-185.

［3］李丹，卡索，刘成.皮肤修薄回植法修复手部皮肤脱套伤［J］.内蒙古医学杂志，2005，37（1）：51-52.

［4］曾林如，谢庆平，石仕元，等.全手皮肤脱套伤的治疗体会［J］.中华手外科杂志，2001，6（17）：10-11.

［5］潘永良.腹部袋状皮瓣修复全手套状皮肤撕脱伤［J］.中国民族民间医药，2010，19（15）：206.

［6］杨涛，朱伟.腹部皮下浅筋膜浅层袋状皮瓣的临床应用［J］.实用手外科杂志，2008，22（3）：115-116.

［7］ RIFAATMA，ABDEL GAWADWS.The use of tensor fascia lata pedicled flap in reconstructing full thickness abdominal wall defects and groin defects following tumor ablation［J］.J Egypt Natl Canc Inst，2005，17（3）：139-148.

［8］曾博龙，余斌，杨绍安.双侧胸脐皮瓣修复手部脱套伤［J］.实用骨科杂志，2000，6（2）：75-76.

［9］刘光磊，杨扬，杨浩，等.复杂性交腹皮瓣在手部皮肤脱套伤中的应用［J］.实用骨科杂志，2012，18（11）：1048-1049.

［10］ TAYLOR GI，CORIETTRJ，BOYD JB.The versatile deep inferior epigastric（inferior rectus abdominis）flap［J］.Brit JPlast Surg，1984，37（3）：330-350.

［11］范启申，王成琪.现代骨科显微手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1995：174-180.

［12］李秋实，冯承臣，陈沂民，等.腹部双蒂真皮下血管网皮瓣修复手部脱套伤［J］.中国修复重建外科杂志，1999，13（6）：87-89.

［13］陶贤水.腹部S形带真皮下血管网皮瓣治疗手部皮肤脱套伤［J］.河北医药，2009，31（5）：571-572.

［14］郭建勋，杨柳春.应用双足甲瓣与足背皮瓣联合移植修复全身脱套伤［J］.中华显微外科杂志，2008，31（4）：292.

［15］刘学胜，曲连军，刘雪涛，等.股前外侧皮瓣修复前臂皮肤缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2007，21（12）：1392-1393.

［16］丛海波，隋海明，李金晟，等.全手皮肤脱套伤早期显微外科修复方法的选择［J］.中华显微外科杂志，2000，23（1）：32-34.

［17］孙伟，阮国辉.负压封闭引流术（VSD）在手、足部软组织缺损中的临床应用［J］.中外医学研究，2011，9（13）：20-21.

［18］黄思贵，刘春，钟吉华.负压封闭技术在下肢大面积皮肤撕脱伤的治疗探析［J］.重庆医科大学学报，2009，34（1）：122-124.

［19］顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学［M］.2版.上海：复旦大学出版社，2010：356-367.