重度烧伤休克期68例输液管理分析

2013-04-06张久新

河北医科大学学报 2013年9期

关键词：补液尿量休克

于蕾，张久新

（河北省唐山市第三医院烧伤科，河北唐山063100）

·临床护理研究·

重度烧伤休克期68例输液管理分析

于蕾，张久新

（河北省唐山市第三医院烧伤科，河北唐山063100）

烧伤；休克；护理补液疗法

随着我国对大面积烧伤救治水平的提高，越来越多的重度烧伤甚至特重烧伤患者得到成功救治。严重烧伤患者能否平稳度过休克期，对救治成功率有重要影响［1］，而休克期补液治疗及护理为关键性治疗手段，正确的休克期补液方案必须有精心的护理，尤其是休克期输液护理，才能达到预期目的。本文总结我院2007年1月—2011年12月68例重度烧伤休克期患者输液管理方法及经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组男性65例，女性3例，年龄18～56岁，平均31.93岁；烧伤原因为热液29例，火焰21例，热物12例，高温气体5例，化学烧伤1例；烧伤面积30%～49%38例，50%～79%25例，80%以上5例，烧伤面积最大为98%；创面分布于全身各处，部分患者合并吸入性损伤或复合伤等。入院时间在伤后1～4h，入院时休克早期27例，休克期41例。

1.2 方法：患者休克期复苏补液量按中国人民解放军第三○四医院休克期补液公式［2］，并根据患者实际情况适当调整。电解质和胶体的比例为1.5∶1或1∶1，电解质主要为渗盐水和12.5g/L碳酸氢钠液，胶体以血浆为主，水分为50g/L葡萄糖液。

2 结果

全部病例经过严密观察病情、加强输液管理、创面护理、感染控制等措施，均顺利平稳度过休克期，无护理并发症发生，为后期治疗打好基础。

3 讨论

烧伤休克期发生在中重度烧伤患者的体液渗出期，烧伤越是严重，渗出的高潮期出现越早，持续时间越长，重度烧伤患者体液一般在伤后2h渗出最快，在此期间大量的体液渗入到组织间隙和渗出到创面外，导致有效循环血容量锐减，造成严重休克。在抢救此类患者时，我科在输液管理方面总结了以下结论：①迅速准确判断伤情；②建立有效的深静脉通道；③快速及时补液；④规范合理的补液计划；⑤专医专护管理，密切观察；⑥各种补液指标的监测。

3.1 迅速准确判断伤情：对于各种原因引起的重症烧伤患者，首先充分暴露烧伤部位，根据患者致伤原因、部位、面积、深度等迅速作出伤情评估，根据意识、生命体征、尿量、渗出量等及时发现休克的早期征象，为进一步抢救护理提供客观依据。

3.2 建立有效的深静脉通道：大面积重度烧伤患者皮肤广泛损伤，烧伤区明显肿胀，Ⅲ～Ⅳ度烧伤创面呈皮革样改变，均不利于静脉输液通道的建立，也无法快速大量的输入液体。因此，患者入院后除了监护、吸氧等抢救措施外，最重要的就是快速建立输液通道，我科常建立锁骨下或颈内静脉通路，以保证烧伤休克期及时、快速的补液，满足抢救休克补液的需要。同时，严重烧伤患者早期深静脉置管后导管细菌培养阳性率高［3］，导管作为异物存在于血管中1～2d后，导管内可出现纤维蛋白沉积，导管内膜形成一层疏松的纤维蛋白鞘，这些沉积物是微生物的良好培养基，可包裹并保护病原微生物免受宿主吞噬细胞和抗生素破坏［4］，因此，尽量做到5～8d更换深静脉导管1次，并常规行导管末端微生物培养及血液培养。

3.3 快速及时补液：血容量严重不足是重度烧伤3719.

［8］温纯洁，傅利娟，吴兰得，等.MiRNAs对细胞色素P450s药物代谢酶系调控作用的研究进展［J］.中国临床药理学与治疗学，2011，16（11）：1304-1309.

［9］叶国荣，舒建昌，何雅军，等.四氯化碳腹腔注射致大鼠肝纤维化机理研究［J］.广东药学院学报，2010，26（2）：71-74.

［10］ LIA，MA J，CAO J，etal.Analysis of paralytic shellfish toxins and theirmetabolites in shellfish from the North Yellow Sea of China［J］.Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess，2012，29（9）：1455-1464.

（本文编辑：赵丽洁）

合并休克的主要矛盾，因此快速、准确地给患者补液是纠正低血容量性休克的关键［5］。本组烧伤患者从受伤现场到医院烧伤重症抢救室开始输液，最快1h，最慢4h。建立深静脉通路后，立即用输液泵快速泵入晶体液1 000～2 000mL，使烧伤后3～4h输入24h总量的30%，烧伤后8h输入总量的60%［6］，遵循“早期渗得多，补得多”的补液规律。

3.4 规范合理的补液计划：国内关于烧伤休克期的补液公式很多，输液原则以补足血容量和维护重要脏器功能为主要目的。我科参照中国人民解放军第三○四医院休克期补液公式，即烧伤后第1个24h总输入量为2.6～3.0mL·TBSA（总体表烧伤面积，total burn surface area）-1·kg-1，其中胶体液为1.2mL·TBSA-1·kg-1，晶体液为1.8mL· TBSA-1·kg-1，水分（5%葡萄糖）2 500～3 000mL；第2个24h总输入量为1.5～2.0mL·TBSA-1· kg-1，晶胶体各半，水分（5%葡萄糖）量不变；特别是在伤后第1个24h的第1个8h内，护士计算实际时间（除外受伤至开始输液的时间，实际只有4～7h）输入总量的50%～60%，剩余液体于后16h均匀交替输入；第2个24h液体分配为平均输入。晶体、胶体和水分必须交替均匀输入，每100～250mL交换种类，并计算每小时液体输入量，避免在长时间内输入同一种液体；血浆、人体白蛋白、人工合成胶体成分最好在伤后第1个24h的8h后或者在第2个24h内输入，能维持血管内渗透压和减少血浆蛋白成分的丢失，有利于水肿的回吸收和消退。

3.5 专医专护管理，密切观察：安排专医专护，固定医生专门管理，特护护士按照医嘱制定补液顺序，遵循先快后慢、先晶后胶、先盐后糖原则，均匀交替补充，切忌忽快忽慢。严格按补液公式精心计算出每班每小时补液量，使用专门的烧伤护理记录单，详细记录液体出入量，每小时输入了何种液体，每小时尿量是多少。每8h小结1次，每24h做总结，为医生制定下一步补液医嘱和计划提供可靠的依据。所输液体应为常温，冬季给予加温保温，防止患者出现低体温现象，不利于休克的复苏。值班护士工作量大，不仅要做好基础护理工作，如观察输液通路是否通畅、是否妥善固定，防止管道受压、堵塞、脱落，确保液体的顺利输入；还要为患者换药、翻身和记录护理病历等。

3.6 各种补液指标的监测

3.6.1 尿量：尿量能准确反映肾脏微循环变化，是公认能判断烧伤休克期液体复苏状况简便而敏感的指标。患者入院后均留置尿管导出膀胱原有尿液，观察并记录每小时尿量，使休克期尿量维持在80～100mL/h［7］。每小时尿量低于50mL时，首先排除导尿管的机械阻塞，报告医生，分析原因排除肾功能不全和补液量不足，观察尿液颜色、尿比重和pH值等并做好出入量记录。

3.6.2 心率：重症烧伤患者休克期由于渗出多、有效循环急剧减少、血管活性物质增多，导致心率增快，常在130～160次/min，充分补液的患者心率低于120次/min。理想的补液心率在100～110次/min。

3.6.3 精神状态：休克期合理充足的补液表现在患者意识清楚、精神良好。如果液体量不足，患者脑细胞缺血缺氧，甚至脑水肿，就会出现精神方面的改变，如烦躁不安、嗜睡等。因此，护士要注意观察患者的意识变化，发现问题及时报告。

3.6.4 肢体末梢温度：肢体末梢湿冷是机体温度丧失和灌注严重不足的敏感指标。因此，重症烧伤患者的保温措施必须保障。注意观察指（趾）端血运和温度情况，保持抢救室和病室的温度最好在28～32℃，可配备红外线烧伤治疗仪，既能治疗又能保温。还要注意有无肢体环形焦痂阻碍肢体血运，如有及时通知医生采取措施。应考虑液体输入量是否不足，结合生命特征和尿量综合分析，调整输液的量。

总之，重度烧伤是否平稳度过休克期与患者的预后呈正相关。在复苏过程中要加强对胃肠道、心、肺、肾、肝等脏器功能的保护与支持，减轻低血容量所造成的脏器损坏［8］。重度烧伤的救治是一个复杂系统的工程，其中护理尤其是烧伤休克期输液管理起到了很重要的作用。

［1］杨宗城.烧伤救治中值得关注的几个问题［J］.中华烧伤杂志，2007，23（5）：321-323.

［2］贾晓明，纪晓峰，柴家科，等.采用数学模型估算休克期切痂烧伤病人休克期补液量［J］.杂志·炎症·修复，2001，2（1）：21-24.

［3］牛希华，黄红军，查新建.严重烧伤患者早期深静脉置管感染相关分析［J］.中华烧伤杂志，2011，27（2）：114-115.

［4］向军，孙珍，宋菲，等.烧伤患者深静脉导管细菌生物膜的形成及意义［J］.中华烧伤杂志，2010，26（2）：95-99.

［5］李世斌，张祖奇，黄真桂，等.32例严重烧伤休克延迟复苏的救治［J］.现代医药卫生，2008，24（15）：2301.

［6］郭振荣.烧伤休克期补液的思路［J］.中华烧伤杂志，2005，21（5）：321-323.

［7］盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗与康复学［M］.北京：科学出版社，2000：66.

［8］王德昌，王一兵，徐国士，等.救治Ⅲ度烧伤面积≥90%TBSA患者12例［J］.中华烧伤杂志，2005，21（1）：69.

（本文编辑：赵丽洁）

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