58例急性胆源性胰腺炎的临床治疗探讨

李小弟 赵 又

四川省宜宾市第五人民医院（南溪区人民医院），四川宜宾644100

急性胆源性胰腺炎((Acute biliary pancreatitis，ABP)是临床上常见的普外科急症，多表现为突发性的上腹或左上腹持续剧痛，一般在饱食或饮酒后发作。急性胆源性胰腺炎病情发展较快，特别是重症胰腺炎甚至会严重威胁患者生命。由于食物污染、不良饮食习惯增多等因素的影响，急性胆源性胰腺炎发病率呈现上升的趋势，对该病的治疗，临床上有手术和非手术治疗[1]。传统的手术治疗需要开腹手术，随着微创、介入技术的发展，腹腔镜在急性胆源性胰腺炎的治疗中得到广泛的应用。为探讨腹腔镜手术治疗急性胆源性胰腺炎的治疗方法及围术期的处理，选取该院2010年6月—2012年6月期间收治的患者58例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于该院应用腹腔镜手术治疗的胆源性胰腺炎患者58例。其中男性39例，女性19例；患者年龄最大58岁，最小29岁，平均38.5岁。所有患者均符合中国医学会制定的急性胰腺炎诊断标准。

1.2 临床表现

临床症状：病初最初的临床表现为突发的右上腹及上腹疼痛，可出现背部及肋部放射痛，伴恶心、呕吐，为迷走神经受到炎性刺激所致。由于胰腺坏死引起的大量的炎性渗出，患者可出现不同程度的体温升高，有感染者还可出现寒战、高热等严重症状。

体征：患者腹部有不同程度的压痛、反跳痛以及腹壁紧张。若是重症胰腺炎患者还可出现腹水及肠麻痹。

实验室检查及辅助检查：实验室检查结果可见患者白细胞计数升高，血、尿淀粉酶升高，梗阻型患者血清 ALT、TBIL亦升高。患者行B超、CT检查，显示有胆囊、胆管结石及胆总管增粗，并可见胰腺影像肿大、质地不均，胰周有渗液。

1.3 治疗方法

患者入院后，均采取禁食、禁水，胃肠减压等措施，根据患者需要进行补液以改善微循环防治休克、维持酸碱和电解质平衡，第2天开始使用中药灌肠，2次/d，200 mL/次，第3天开始用大黄泡水鼻饲，2次/d，80 mL/次。在以上治疗的基础上早期行腹腔镜手术治疗，根据患者情况行腹腔镜下胆囊切除术、胆道取石术等治疗。术后合理应用抗生素防治感染，并做好营养支持，防止并发症发生。

2 结果

该组58例患者中，40例行急症手术，均为腹腔镜手术，其中39例痊愈，1例患者死于ARDE；其余18例患者行择期手术，均得到治愈。所有治愈的57例患者术后无其他并发症，治愈率为98.3%。

3 讨论

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是临床上十分常见的一种急腹症，多数患者病情较轻，但部分患者比较严重，常须手术治疗。急性胰腺炎根据病因常见的可分为有急性胆源性胰腺炎和急性酒精性胰腺炎，可占70%～80%，此外还有部分由感染、药物等所致[2]。急性胆源性胰腺炎发病机制主要是由各种胆道原因如胆道结石、梗阻等引起的胰管受阻，胰脏分泌的各种消化酶反流，破坏胰腺防御机制，激活胰蛋白酶原，从而导致胰腺及其周围组织出现自消化，发生炎症、水肿、出血、坏死等病理改变，重症胰腺炎患者可引发全身炎症反应综合征而危及生命[3]。一般来说急性胆源性胰腺炎约占50%，不同病因所致的急性胰腺炎其治疗方法也有所不同，急性胆源性胰腺炎一般均需要手术治疗，有报道称急性胆源性胰腺炎使用非手术治疗病情缓解后，在6个月内的复发率最高可达50%以上，而手术治疗则可以彻底治疗急性胆源性胰腺炎并预防复发，且急性胆源性胰腺炎可行内镜介入治疗，而酒精性胰腺炎一般是不允许的。因此在急性胰腺炎的整个治疗过程中，病因的明确是正确有效治疗的关键和基础[4]。对于急性胰腺炎病因的诊断，临床急性胆源性胰腺炎常具有胆道病史，在发病时常有胆道感染症状，除右上腹压痛外，上腹及左上腹也有明显压痛或反跳痛，且黄疽较常见。在结合临床症状的基础上超声和CT是首选的检查方法，能比较明显的发现胆囊或胆管内有结石存在，而血清生化指标检查由于尚缺乏一个特异性、准确度高的指标，故只能作为诊断的参考。对于有条件的医院在必要时可行敏感性和特异性更高的检查方法如ERCP、MBCP等，但由于ERCP的并发症等因素，在应用时要严格控制适应症。

明确了急性胆源性胰腺炎的诊断以后，对其治疗首先应区分患者是否存在胆道梗阻，从而根据病情制定正确、合理的治疗方案。一般有胆道梗阻的患者都需要急诊手术治疗，而无梗阻的患者则可以先内科治疗缓解症状后再行择期手术。国内外许多研究表明，存在梗阻的患者其病情的严重程度与胆道梗阻的持续时间相关，动物实验研究证实阻塞时间长的大鼠的胰腺炎症、出血、脂肪坏死、腺泡细胞坏死破坏均较阻塞时间短的更为明显，临床研究也证实进行手术治疗的患者住院天数明显短于对照组，而且胆源性败血症等并发症发生率、死亡率均明显较低[5]。故此对急性胆源性胰腺炎的治疗，即使是病情较轻，如果发现患者存在胆道梗阻也应该急诊进行手术治疗。目前随着内镜和介入技术的不断发展，对伴有胆道梗阻的胆源性胰腺炎患者，发病早期（1～2 d内）采用内镜取石或介入取石解除梗阻已经成为治疗胆源性胰腺炎的首选。而对于非梗阻性的胆源性胰腺炎患者，采用非手术治疗效果较好。主要措施有：禁食、禁水、胃肠减压，补充血容量，合理选用抗生素，防治休克等，还可选用抑肽酶、H-受体阻剂等抑制胰酶分泌，待病情稳定后再行手术治疗。但需要注意的是胰腺炎患者病情变化较快，治疗期间也可能发生病情恶化的情况需要及时手术治疗，一般认为患者在治疗中出现下列指征应考虑手术治疗[6]：出现黄疸或黄疸加重，血胆红素明显上升；持续高热，出现寒战等；腹部炎症体征加重；B超、CT检查提示出现胆道梗阻或胆道炎症加重等。临床研究认为，经保守治疗症状缓解胰酶后行择期手术大大缩减了病人的术后住院天数及总住院天数，而且能够避免病人病情反复。

在手术方式的选择上，急诊手术的患者应尽可能选择简便的手术方法。急性胆源性胰腺炎急诊手术的主要目的是解除胆管梗阻。使用内镜、腹腔镜或开腹后探查胆总管取石，有效T管引流，必要时行胆囊切除术。对肿胀的胰腺，可切开胰包膜，减轻胰腺压力，改善局部血循环。对重症坏死性胰腺炎应清除胰腺坏死灶，有脓肿形成的，需切开脓腔吸净脓液，并放置引流管；而择期手术则可根据患者病情性胆囊切除术等[7]。在该组患者中，根据患者病情轻重及有无胆道梗阻，对其中的40例患者进行急诊腹腔镜手术，其中39例治愈，1例由于患者入院时病情过重，引起ARDS死亡，18例患者入院后使用保守治疗缓解病情，入院后3～10 d实行择期手术，全部治愈出院。该组患者通过及时准确的术前诊断明确病情，合理有效的手术治疗以及良好的术中术后治疗，取的了较为理想的治疗效果。

术后应做好恢复治疗，并防止并发症，该研究中，在术后应用中药灌肠及大黄泡水鼻饲，能起到减轻壶腹部炎症的作用，有利于术后恢复。所有患者均未出现其他并发症，取得了较好的效果。

4 结论

综上所述，ABP是临床较常见的急腹症之一，但治疗不及时也会严重的威胁患者生命。腹腔镜手术疗效确实、安全有效，且属于微创手术，对患者的创伤较小，降低腹腔感染等并发症的发生率，利于患者术后恢复，并能有效的减少住院时间和费用，节约医疗资源，是治疗急性胆源性胰腺炎理想方法之一。此外对患者病因的及时、准确的诊断以及准确区分患者是否存在胆道梗阻也对治疗效果起到了至关重要的作用。

[1] 柏愚，李兆申.急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展[J].胰腺病学，2006，6(1)：58-61.

[2] 宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志，2003：322-323.

[3] 杨冬华，黄卫.重症急性胰腺炎病因及发病机制的研究进展[J].临床肝胆病杂志，2005，21(3)：131-133.

[4] 杨继武，尹光芬，寸向农，等.胆源性急性胰腺炎120例诊治体会.肝胆外科杂志，2006，14(13)：209-210.

[5] 李兆申.急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展[J].国外医学(消化系疾病分册)，2004，24(1)：3-5.

[6] 邹晓明，李国瑜.56例急性胆源性胰腺炎治疗的临床分析[J].疾病监测与控制杂志，2008，2(8)：488-489.

[7] 王晓松，葛春霖，郭仁宣.胆源性急性胰腺炎的临床分型与手术时机的选择[J].中国普通外科杂志，2002(3)：131-134.