成人胫骨髁间棘撕脱骨折的关节镜治疗

樊大钊，李金龙，徐 峥，柳忠兴

（赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

成人胫骨髁间棘撕脱骨折随着人们运动水平的提高和交通事故的增多发病率逐年增加，以往常常采用切开复位内固定治疗，但因为创伤大，术后膝关节粘连重，而导致关节功能恢复不理想，我院自2006年1月到2011年1月，尝试在关节镜下行成人胫骨髁间棘撕脱骨折复位，应用空心钉或结合5号爱惜康不可吸收缝合线固定，术后保护下功能锻炼，共治疗23例患者，经1-3年随访，取得良好疗效，故总结报道如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组23病例，男19例，女4例，年龄19－45岁.致伤原因：交通伤16例，运动伤7例，按Meyers-Mckeeve分型：Ⅱ型119例，Ⅲ型11例，其中合并内侧副韧带损伤5例，半月板损伤3例.手术时间伤后1-7天.空心钉单独固定19例，联合5号爱惜康不可吸收缝合线固定4例.

1.2 手术方法

患者取仰卧位，屈膝90度，常规建立膝关节内外侧入路，清理滑模血凝块，充分显露骨折端，清理骨折端血凝块，新鲜化，注意此时可发现往往有内外侧半月板前角等软组织嵌入，可用探钩将其钩出，否则可导致复位困难，复位时可应用探钩进行复位和维持，如果应用探钩无法达到满意复位并维持，可应用止血钳进行复位，此时可在髌骨内侧高位建立辅助入路，应用空心钉导针经骨块中心钻入，选择合适长度的空心钉进行固定，必要时可应用二枚空心钉固定，以达到牢固固定.对于部分Meyers-Mckeeve Ⅲ型骨折，我们采用带垫片的空心钉固定后，应用前交叉韧带重建胫骨导向器，于前交叉韧带撕脱骨片四角打孔，用硬膜外针导入5号爱惜康不可吸收缝合线穿交叉韧带基底后，呈8字辅助捆扎固定，以达到比较坚强固定，为早期功能锻炼打下基础.术后应用负压吸引瓶引流，患侧膝关节加压包扎，伸膝位支具固定，术后第二换药天，拔出引流管.行主被动功能锻炼，从0度到30度开始，每周增加30度，6周—8周时应达到90度，8周后应达到120度，股四头肌锻炼及直腿抬高锻炼应贯穿整个康复过程.

2 结果

本组23例，22例获得随访，1例失访，随访时间1-3年，平均2年，所获随访病例，胫骨髁间棘骨折5-6月内皆骨性骨性愈合，1—2年取出内固定，按Lysholm膝关节评分标准，患者由术前平均54分提高到术后平均93分，优良率达96%，未见骨折块移位,螺钉失效的情况，患侧膝关节功能恢复好,无膝关节不稳、撞击、伸直受限、创伤性关节炎等并发症.

3 讨论

胫骨髁间棘撕脱骨折是由于膝关节强烈过伸和胫骨内旋导致，常见于运动伤和交通伤，有逐年增加的趋势，如果进行不适当的治疗，往往导致关节僵硬、髁间窝撞击、膝关节前向不稳定，引起膝关节屈伸障碍、疼痛、发生创伤性关节炎.既往传统方法是膝关节切开复位应用钢丝或螺钉固定，手术创伤大，关节粘连重，术后恢复差.近年来随着微创技术的发展，我院根据国内外相关报道，采用关节镜下应用空心钉结合5号爱惜康不可吸收缝合线固定胫骨髁间棘撕脱骨折，取得了满意疗效.我们感觉该手术要想取得满意疗效需注意以下几点，首先单独应用空心钉固定时应选Meyers-Mckeeve Ⅱ型骨折，对于Meyers-MckeeveⅢ型骨折，应选用带垫片的空心钉，以便压住骨片，必要时可应5号爱惜康不可吸收缝合线8字捆扎，才能达到有效固定.其次行空心钉固定时，注意螺钉固定的方向，此时需建立高位髌骨旁内侧入路，通过该工作通道，方能通过空心钉导针于胫骨平台呈45度拧入空心钉，达到有效固定.术中要注意空心钉尾部不可突出过多，防止撞击髁间窝而发生伸膝受限疼痛，并且要注意防止钉尾于内外侧髁的撞击，必要时可行髁间窝成型.最后术后应有系统的功能锻炼方法，特别要强调的股四头肌的锻炼，防止发生股内侧肌的萎缩，导致动态稳定功能的不足.总之，关节镜下复位和应用空心钉或结合5号爱惜康不可吸收线固定胫骨髁间棘骨折的方法，方法简单，对膝关节创伤小，固定牢固，切口小，美观，膝关节功能恢复快，是治疗胫骨髁间棘骨折经典方法.

〔1〕冯华，姜春岩.关节镜疑难病例精粹[M].北京：人民卫生出版社，2011.32—35.