电子病历档案与纸质病历档案双轨道管理机制的思考

丁 冬

（赤峰学院 第二附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

1 引言

近些年来，在信息技术和互联网技术的支持下，医院的信息化管理水平也得到了提高.医院的信息化管理系统的应用范围得到了广泛的运用，不再局限于临床业务，而是逐渐扩展到医院的管理工作之中.电子病历档案是一种新型的档案管理方式，它是随着信息技术的运用而产生的，它的出现具有重大的现实意义，不仅丰富了病历档案管理的内涵，还改变了医院病历档案管理的理念、模式、服务范围和信息价值，大大的推动了医院档案管理工作的发展.然而，我国电子病历档案的起步比较晚，在实际运用中还存在着不少的问题，比如系统之间的数据交换和信息共享比较困难，不能实现对所有患者信息的采集、加工和存储，病历的原始性和保密性难以得到保证，这些问题的存在制约了电子病历档案的发展，病历档案管理的无纸化进程尚未实现.然而，为了顺应新形势，推动档案管理工作的发展和进步，合理利用电子档案管理的优势，并弥补电力病历档案目前存在的缺陷，在实际工作中主要采用的是双轨制的管理方式，也就是既运用纸质病历档案，同时也运用电子病历档案，并积极采取措施不断完善电子病历档案.文章主要就这种双轨制档案管理方式进行探讨分析，希望能够对实际工作发挥指导作用.

2 医院双轨制档案管理现状

由于电子档案管理存在着一些问题与不足，加之我国电子病历档案起步比较晚，在医院档案管理实际工作中尚未真正实现无纸化管理，而是表现出以下几个方面的特点.

2.1 电子病历与纸质病历并存

不管是电子病历档案还是纸质病历档案，他们各有自己的优点.目前由于电子病历档案还没有完全普及，但是它又具有纸质档案不可比拟的优势，两种病历档案共存的现象比较比较普遍，其主要原因包括以下两个方面，一方面电子病历档案的起步比较晚，与电子病历档案相关的管理制度、法律制度不完善，从实现情况来看，电子病历档案不可能在短时间内取代纸质病历档案，纸质病历档案仍然发挥着重要的作用.另一方面，电子病历档案的运用还受到多方面条件的制约，比如资金、人员、技术等等，使得有些医学检验资料不能录入系统，这就导致档案资料不全，难以全面掌握患者的病情，个医疗工作带来不便.此外，在实际运用中，电子病历档案的公信力遭到人们的质疑，比如它们能否详细的描述复杂病情的变化，是否具有法律效力，能否得到人们的相信等等，这些因素都导致两种档案并存现象的产生.

2.2 电子、纸质病历同步归档

同步归档是现在医院管理普遍采用的方式，他们既有纸质病历档案，也有电子病历档案，这样既方便查阅，又有利于保证档案资料的完整性.对于电子病历档案，有些医院为了防止数据的丢失，往往还建立数据副本，尽最大限度的保护好各自数据和资料.

3 双轨制病案管理的方法

在医院档案管理中，双轨制档案管理方式逐渐得到了较为广泛的运用，并发挥了重要的作用，具体的管理方法如下.

3.1 配套制度的建立

医院根据双轨制管理的需要，并结合自身的实际情况，制定相应的规章制度，并明确有关人员的管理责任，落实责任制，加强档案管理工作.电子档案的制作和管理涉及到医护人员、档案管理人员等等，应该明确各自在病历档案管理每个过程和环节的职责，完善相关制度，保证各项规章制度落到实处.

3.2 优化双轨管理流程

纸质档案有着悠久的历史，人们在管理纸质档案过程中积累了丰富的经验，创建了完善的管理工作流程，提高了管理效率，方便了人们的使用.但是电子病历档案出现时间较晚，管理制度很不完善，管理流程比较混乱，大大影响了实际工作.因此，应该完善电子病历档案的签收、归档、质检、复制、备份等各项工作，建立健全的制度，完善管理流程.提高管理水平和管理效率.此外，为了保证电子档案的安全，应该加强保护，保证数据的安全，防止数据丢失和被任意修改.

3.3 纸质和电子病历档案的保护

加强纸质档案的管理，主要从以下几个方面入手.一方面，提高纸质的质量，保证数据的完整性，将纸质档案存在适宜的环境当中，防止虫害和火灾.另一方面，做好平时对纸质档案使用的管理工作，落实责任制，避免因人为因素而给纸质档案带来损害.对于电子病历档案来说，应该建立完善的信息保密制度，利用计算机技术，加密技术、电子签证技术、访问权限设置等各种方式，保证数据完整，防止信息泄露.

3.4 归档管理

这两种档案的归档管理完全不同，分为逻辑归档和物理归档，各有不同的方式和内涵.逻辑归档是通过计算机网络，将物理地址存放在服务器中.物理归档是指将经过计算机处理后的电子病历档案，通过拷贝或者刻录的方式转换到安全的存贮载体上.逻辑归档的要求比较高，既需要稳定的网络环境，也需要严密的安全措施，并且需要对数据进行及时备份，这样的话，如果系统数据丢失或者出现病毒侵袭，可以使用备份数据.物理归档比较安全，如果需要长期存储的档案，可以采用这种方式.

4 双轨制档案管理的问题

尽管双轨制档案管理方式得到了运用，在实际工作中也发挥了重要的作用，但是双轨制档案管理存在着一些问题，主要包括以下几个方面.

4.1 病历的原始性无法得到保证

这是双轨制档案管理中存在的一个比较显著的问题，电子病历容易修改，并且修改后不留下任何痕迹，纸质病历又可以重新打印签名，这就使得病历的原始性无法得到保证.

4.2 病历的保密性没有得到认可

纸质病历是患者和医师直接接触，病历中的相关内容只有患者和医师指导，一般不会泄密.但是，电子病历档案的查阅和传播十分方便，信息容易泄露，病历的保密性难以得到保证.因此，必须采取行之有效的措施，加强对电子信息的安全管理和责任管理.

4.3 电子病历档案没有得到法律的认可

在电子病历档案中，医生的电子签名尚不具有法律效力，电子病历档案还没有得到法律的认可，这无疑就限制了电子病历档案的运用.

5 结束语

总而言之，电子病历档案是伴随着信息技术的发展和进步而出现的一种新的档案管理方式，在医院病历管理中具有十分重要的作用.由于受到一些条件的制约，现阶段尚未真正实现病历档案管理的无纸化，采用的是一种双轨制方式.不过，我们可以预测，随着信息技术和互联网技术的发展和进步，电子病历档案管理系统会不断的升级和进步，全新的病历档案管理方式必将出现，在医院档案管理中，实现电子病历档案管理是一种必然趋势.

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