冠脉急诊PCI术与溶栓治疗对老年急性心肌梗死患者的临床疗效观察

王建军

（赤峰学院附属医院，内蒙古赤峰024000）

冠脉急诊PCI术与溶栓治疗对老年急性心肌梗死患者的临床疗效观察

王建军

（赤峰学院附属医院，内蒙古赤峰024000）

目的：研究急诊冠状动脉介入治疗(PCI)与静脉溶栓治疗对老年急性心肌梗死患者的近期疗效观察.方法：78例≥60岁的ST段抬高的急性心肌梗死患者，43例接受急诊PCI治疗.35例接受静脉溶栓治疗.比较两种治疗方法对患者的临床近期效果.结果：溶栓组梗死相关血管(IRA)再通率为68.5%，直接PcI组IRA再通率为97.6%；6个月时左室射血分数(LVEF)溶栓组为(40.5±5.8)%.直接PCI组为(51.6± 6.5)%.出血并发症、住院期间病死率、再发心绞痛和主要心脏事件发生率，溶栓组明显高于直接PcI组.溶栓组平均住院时间为9.5d，PCI组平均住院时间为21.5d.结论：对老年AMI患者，急诊PCI治疗更能尽快、及时有效地开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌，改善左室功能，降低病死率.

老年急性心肌梗死；经皮冠状动脉腔内成形术；静脉溶栓

近年来,急性心肌梗死(AMI)的发病率逐年增加,老年AMI患者也越来越多.老年人患(AMI)病情相对复杂，表现严重，并发症多，其治疗的关键在于及时使梗死相关冠状动脉再通，迅速恢复再灌注，挽救濒死的心肌[1]，本研究对年龄≥60岁的老年AMI患者，依据临床不同情况，观察直接冠状动脉介入治疗(PCI)组与溶栓组患者的治疗效果.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月—2011年1月共78例第一时间就诊AMI伴ST段抬高的患者为研究对象，其中男41例，女37例，年龄60-82岁，平均(69.6± 6.3)岁.胸痛发作开始至入院时间0.8-12h，平均(3.4±4.2)h,其中前间壁、前壁、广泛前壁梗死43例，下壁梗死15例，下壁加正后壁梗死9例，下壁加右室梗死11例.入选标准：(1)持续性胸痛大于30分钟；(2)心电图显示相邻两个导联ST段抬高，肢体导联≥O.1mV，胸导联≥O.2mV；(3)心肌酶学升高符合AMI酶学变化曲线；(4)发病6h以内或6～12h内仍有心肌缺血的客观证据.直接PCI治疗组43例，男26例，女17例，平均年龄(67.5±7.3)岁；溶栓组35例，男21例，女15例，平均年龄(66.5-4.7)岁.两组患者的性别构成、年龄、并发症、梗死部位及心功能具有均衡性.

1.2 方法

1.2.1 急诊直接PCI组

术前常规口服氯吡格雷300mg及阿司匹林300mg，急诊完成冠状动脉造影.首先判断梗死相关血管(IRA)，对IRA行经皮腔冠状动脉成形术及支架术，术后前向血流达TIMI3级，残余狭窄<20%为成功的再灌注指标，术后4h给予皮下注射肝素6000U／12h，连续5-7d.所有患者均持续氯吡格雷100mg／d、阿司匹林100mg／d口服.

1.2.2 溶栓组

入院后立即给予溶栓治疗.溶栓方法尿激酶150万u30分钟内静脉滴注，溶栓排除标准按照《2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》制定的AMI诊断和治疗指南中的溶栓禁忌症执行[2].溶栓再通判定标准为：（1）60-90分钟内抬高的段至少回回落,(2)TnT峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内,(3)2h内胸痛症状明显缓解,(4)治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压.

1.2.3 临床观察指标

记录出血并发症、再梗死、再发心绞痛、主要心血管事件如泵衰竭、心源性休克、恶性心律失常、死亡等心脏事件，存活者出院后6个月检查超声心动图，记录左室射血分数(LVEF).

1.2.4 统计学方法

采用SPSS10.0统计软件包进行统计检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计资料用x2检验.以P<0.05为差异有统计意义.

2 结果

直接PCI组43例，完成42例，有1例因病变血管迂曲指引导丝未通过而放弃，其余患者血管再通率为97.6%，共置入支架46枚，术后IRA血流TIMl分级：2级2例，3级40例，术后无急性或亚急性血栓形成，无死亡患者，术中有均未出现无复流现象，术后1例出现消化道出血，3例出现再灌注心律失常，无室性心动过速、心室纤颤发生，术后无再梗死发生，住院期间无死亡者.随访6个月内无因心脏意外事件死亡，2例因心绞痛再行冠脉造影发现支架内再狭窄而再行PCI，术后无疼痛发生. 6个月后复查心功能LVEF(51.6±6.5)%，平均住院时间9.5d.

静脉溶栓组35例，根据无创及有创指标判断溶栓成功率为68.5%(24例)，15例行有创检查发现冠脉狭窄≥70%的IRA为12支血管，达TIMI3级血流仅占53.3%(8／15).溶栓后5例出现出血并发症，其中1例因脑出血死亡，其余4例为消化道及皮肤黏膜和眼底出血.溶栓过程中11例出现再灌注心律失常，住院期间2例死亡.随访6个月再发心绞痛15例，1例因心脏事件死亡.6个月后查LVEF(40.5±5.8)%，平均住院时间21.5d.

3 讨论

急性心肌梗死的治疗原则是尽早开通IRA从而保持心肌灌注，防治心肌坏死，保护心功能，减少左心室重构，改善患者的近期和远期预后[3]，而老年AMI患者多数病情严重，易发生并发症，大多有多支血管病变且往往合并有其他系统疾病，因此尽快将阻塞的冠状动脉开通，使其心肌得到再灌注才能尽全力挽救老年AMI患者的生命.静脉溶栓治疗因其简便易行而得到广泛应用，特别是在基层医院，但它的出血并发症在老年AMI患者中较多，特别是致命性脑出血，且再通率较低，约50%-70%，而使其疗效不佳.尤其溶栓后高度残余狭窄，使其再梗死率和再缺血事件发生率亦较高，不得不进行补救性或延迟性PCI[4].直接PCI术使再狭窄率下降，而且患者的临床近远期预后得到改善.研究结果表明，其成功率(97.6%)可使IRA迅速达到TIMI血流3级.其血管再通率远高于溶栓组.目前认为，直接PCI比溶栓治疗AMI的优越性在于能够将IRA早期充分地开通，TIMI3级的成功率高，残余狭窄率低，IRA再闭塞减少，从而保存心功能[5].老年AMI患者应尽早行PTCA及支架置入术，迅速有效开通IRA，降低病死率，减少心肌重构，改善心功能，减少再发心梗、再发心绞痛、心力衰竭、猝死等严重并发症，使患者住院时间缩短，恢复快，老年急性心肌梗死患者应优先选择急诊冠状动脉介入治疗.

〔1〕杨伟，万春，金惠根，等．急性心肌梗死不同时间窗行直接冠状动脉介入治疗的疗效比较[J]．上海医学，2005，28(1)：49-52．

〔2〕中华心血管杂志编委会．急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2010（11）：713—714．

〔3〕康俊萍，吕强，聂绍平，等．不同年代经皮冠状动脉治疗冠心病的临床比较[J]．中国医师杂志，2006，8(11)：1453-1455．

〔4〕张帆，贺立君，雷健，等．老年高危急性冠脉综合征患者介入治疗前应用高负荷剂量氯吡格雷的有效性和安全性[J]．中国全科医学，2010，13(3)：917．

〔5〕杨军，程文伟．非盯抬高急性冠脉综合征患者经皮冠脉介入治疗术后氯吡格雷使用方法的探讨[J]．实用心脑肺血管病杂志，2009，17(2)：83．

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1673-260X（2013）03-0118-02