传统单开门术式对颈椎术后轴性症状影响的临床观察

赵 晔，李书奎，程 才，刘志伟，李维彬（河北省沧州市中心医院骨一科，河北 沧州 061001）

采取颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段颈椎管狭窄及脊髓型颈椎病已是目前学术界公认的治疗手段[1]。传统的门轴固定方式虽应用多年，但由于术后出现的颈部轴性症状以及术后关门等情况，针对门轴固定等方式不断更新，回顾性分析2008年2月～2009年12月因颈椎管狭窄及多节段脊髓型颈椎病进行单开门手术患者发现，应用传统缝合关节囊方法与应用侧块螺钉锚定方法病例的术前术后JOA评分及轴性症状发生率进行比较，术后效果及轴性症状发生率差异不大，依然可以作为一种术式选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科在2008年2月～2009年12月行颈椎单开门椎管成形术的58例多节段脊髓型颈椎病患者。所有患者均为初次手术，无外伤、肿瘤及强制性脊柱炎病例，均接受完整随访，随访方式为门诊复查及电话随访，随访时间24～50个月，平均28个月。采取传统缝合关节囊固定门轴组（A组）30例，男16例，女14例，年龄45～62岁，平均53.1岁；采用侧块螺钉固定门轴组（B组）28例，男13，女15例，年龄48～65岁，平均50.9岁。两组患者的平均年龄、性别构成、JOA 评分、病情程度及颈椎发病部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法：所有患者采用全身麻醉，俯卧位，头部用Mayfield头架固定，安放颅骨牵引，头侧略高。取后正中切口，沿中线纵行劈开项韧带，骨膜下向两侧剥离椎旁肌，部分离断C2棘突肌肉止点（过多切除，手术结束时需重建止点），显露C3～C7椎板及右侧关节突关节，所有病例均采用右侧为轴，于右侧椎板开槽，左侧椎板全层离断，切断C2～3及C7～T1之间棘上、棘间韧带、黄韧带，将椎板掀起约50°。A组采用传统方法固定门轴：棘突根部打孔，穿线后缝合相应关节突关节的关节囊，各结之间再相互连接打结，使C3～7椎板连接为一整体，明胶海绵覆盖硬膜，缝合颈后部肌肉及项韧带，闭合伤口。B组采用侧块螺钉锚定法固定门轴：于C3～7右侧侧块中心点开孔，各拧入特制短侧块螺钉1枚（直径3.5 mm，长度10 mm），拧钉前将10号丝线绕于钉帽下方打结，将线穿于棘突根部打孔处，完成开门，其余步骤同A组。

1.3 疗效评价：采用日本骨科协会JOA评分评价神经功能情况，计算术后神经功能改善率。改善率=（术后评分－术前评分）/（17－术前评分）×100%。根据轴性症状定义判定术后出现轴性症状情况。轴性症状定义：颈椎后路术后出现长期的颈项部及肩背部疼痛，伴有酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛，严重时会影响患者的生活和工作。

1.4 统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件对患者手术前、手术后JOA评分进行分析，两组间均数比较采用成组设计t检验及配对t检验，两组间频数比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组间手术前及末次随访时JOA评分及JOA评分改善率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。至末次随访时A组3例出现轴性症状，发生率为10.00%；B组2例出现轴性症状，发生率为7.14%，A组轴性症状发生率略高于B组，但两者差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组的术前及末次随访时JOA评分及JOA评分改善率

表1 两组的术前及末次随访时JOA评分及JOA评分改善率

组别 JOA评分（分） 改善率（%）手术前 末次随访时A组 8.97±3.18 14.18±2.26 51.31±27.49 B组 9.73±3.26 13.71±1.94 54.97±18.49

3 讨论

颈椎后路单开门椎管成形术已广泛用于治疗颈椎管发育性狭窄、连续性后纵韧带骨化及多节段脊髓型颈椎病等疾病，临床效果确切[2]。颈椎后路椎管减压术同时存在轴性症状、C5神经根麻痹，脊髓及神经根损伤导致术后出现感觉过敏、肌力减弱等，术后再关门、脑脊液漏、血肿形成也是常见并发症，由此影响术后效果。针对以上并发症，学术界一直探索如何减少单开门术后并发症的发生，在得到良好的脊髓减压功能恢复的同时达到良好的临床效果。其中对于掀开椎板的固定方式变化较多，由最初传统的丝线缝合关节囊不断发展，出现了侧块螺钉锚定法，骨锚固定法，保留颈椎后方韧带复合体以及C3全椎板切除保留C2肌肉止点，还有近年来出现的颈椎后路微型钛板固定等方法，研究表明均活动了良好的治疗效果。文献表明由于传统的单开门减压术，是将开门侧椎板掀开后，将棘突缝合于门轴侧关节囊及周围的软组织上，采取悬吊固定的方法，手术有效率较高，但术后易出现再关门，牵拉丝线缝合于软组织及关节囊上，对局部的刺激引起肌肉的痉挛或疼痛，引发相应的轴性症状。改良手术方法是将棘突固定于相对应的侧块螺钉或锚钉上，而不是关节囊或软组织上。“锚定法”或”螺钉法”单开门椎管成形术，采用单皮质螺钉固定对侧皮质骨，避免对小关节囊的刺激和损伤，同时实现了刚性门轴固定，有利于保护颈椎活动功能、减少术后颈部僵硬和轴性症状的发生[3-8]。

然而我们发现临床上颈椎后路术后并发症的发生率并不高，针对再关门引起的减压效果欠佳以及备受关注的轴性症状问题，笔者通过比较临床应用较多的传统悬吊法及锚定法，发现经过平均28个月的随访，两种方式临床效果类似，未发现再关门导致的脊髓再受压以及严重的轴性症状，这种结果似乎于文献报道相差较大，分析原因可能与该组病例数较少、随访时间短以及评价指标掌握不严有关，同时不除外与我们在术前术后的一些细节有关。笔者的经验是：①C2肌肉止点重建：手术显露是尽可能减少对C2棘突肌肉止点的分离，或采取将棘突止点连带骨结构分离术后一并缝回重建的方法；②减少对门轴侧关节囊显露及破坏；③门轴侧尽量避免切除内层皮质，造成门轴不稳定；④固定每一个棘突的缝线打结牢固后相互打结编织，加强开门棘突椎板之间的连接稳定性；⑤侧块螺钉选用短螺钉单皮质固定；⑥减少颈托固定时间：术后避免长时间佩戴，一般术后1个月；⑦术后早期功能锻炼，术后3 d开始指导进行颈后肌功能锻炼。

通过本组病例发现，经长期观察传统固定方式仍然可活动良好的临床效果及较低的轴性症状发生率，并且明显减少内固定的应用，降低治疗费用，仍具有一定优势，可以作为颈椎后路椎管减压手术的术式选择，但由于收纳病例数及随访时间有限，还需要做进一步的前瞻性及大样本对照研究。

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