不同手术入路治疗肱骨远端骨折53例体会

田 丰 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院骨科，湖北 荆州434000）

肱骨远端骨折好发于青壮年，约占成人骨折的2%［1］，多为关节内粉碎性骨折，不仅关节面遭到破坏，且关节囊及周围软组织损伤也较严重，如处理不当，会导致创伤性关节炎、肘内外翻、关节僵硬、异位骨化等并发症的发生，这些因素又能引起肘管综合征致尺神经麻痹［2-3］。笔者从2009年5月至2011年4月对我科收治的肱骨远端骨折53例患者，采用经肱三头肌纵形劈开、肱三头肌舌型瓣及尺骨鹰嘴截骨3种入路进行骨折复位及钢板内固定，治疗效果良好。现总结报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象

我科2009年5月至2011年4月收治的肱骨远端骨折患者53例，其中男性33例，女性20例。年龄22～67岁，平均 （37．1±3．4）岁。按AO分型，A型3例，B型12例，C型38例。左侧27例，右侧26例。患者均为闭合性骨折，无血管神经损伤。

1．2 方法

入院后予以石膏外固定、消肿1周后手术治疗，经肱三头肌纵形劈开入路11例，肱三头肌舌型瓣入路19例，尺骨鹰嘴截骨入路23例。患者采用臂丛麻醉或全麻，仰卧位，患肢置于胸前，术中使用消毒止血带。术中充分暴露后复位骨折行钢板螺钉内固定。

1．2．1 肱三头肌纵形劈开入路 采用肘后侧正中纵形切口，依次切开皮肤，皮下等暴露肱三头肌及肌腱。解剖出内侧尺神经后，牵开予以保护。从肱三头肌正中切开肌腱顺肌纤维走形方向钝性分离肌肉，并用尖刀锐性剥离尺骨鹰嘴上腱性部分，向两侧牵开后暴露骨折断端。复位骨折后行钢板螺钉内固定，并按原切口缝合肌肉肌腱，关闭切口。

1．2．2 肱三头肌舌型瓣入路 肘后正中纵形切口，切开皮肤皮下暴露肱三头肌及肌腱，找到并保护尺神经，肘关节上5～8cm处舌型切取肱三头肌肌腱并附带部分肌肉向远端掀开剥离，屈肘关节暴露骨折部位及关节。复位并固定骨折后沿舌型切口修复肱三头肌，关闭切口。

1．2．3 尺骨鹰嘴截骨入路 肘后正中纵形切口，暴露肱三头肌及肌腱。保护尺神经，用摆锯在尺骨鹰嘴顶端下方约5cm处避开关节向远端斜形截骨，术中要注意的是必须避免损伤尺骨鹰嘴关节面，截骨平面最好距离关节面5mm以上。截断尺骨后将肱三头肌扩张部连同尺骨鹰嘴一同向近端翻转。纵向切开关节囊就可充分显露肱骨远端及关节。复位固定骨折后，将截断的尺骨鹰嘴原位解剖复位，以克氏针及钢丝行张力带固定，关闭切口。

1．2．4 术后处理 术中均放置引流管，24～48h后拔除，常规使用抗生素5～7d，经肱三头肌纵形劈开入路及肱三头肌舌型瓣入路患者予以石膏托屈肘90°固定，14d拆线后拆除石膏，进行肘关节被动运动，1周后即行关节主动运动。尺骨鹰嘴截骨入路患者在拔除引流管后即开始行关节功能锻炼。

2 结 果

术后获随访9～16月，平均 （13．2±1．4）月，骨折全部愈合。根据肘关节改良Cassebaum评分系统评定肘关节功能。其中肘关节功能优32例，良11例，可8例，差2例，优良率达81．1%。

3 讨 论

肱三头肌纵形劈开入路术中，纵形顺肌纤维走形方向劈开肱三头肌及肌腱，对肱三头肌及肌腱损伤最小，术中修复简单。只要内固定坚强术后肘关节可以早期进行功能锻炼。但该入路手术暴露关节困难，有研究表明［4］，该入路仅可显露关节面的35%，明显低于舌型瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路。对于不波及关节面的A型及部分B型肱骨远端骨折可以选择该手术入路。

肱三头肌舌型瓣入路术对肱三头肌及肌腱部分损伤，能充分暴露肱骨内外髁，在不截骨时较纵形劈开肱三头肌入路能更好暴露关节。但由于该入路切断了部分肱三头肌及肌腱，会造成损伤部位的渗血、肿胀及与周围组织粘连。另外肌肉及肌腱组织需要2～3周才能充分愈合，不利于肘关节早期的功能锻炼［5］。对于累及关节的B型肱骨远端骨折可以选用该手术入路。

尺骨鹰嘴截骨入路能充分暴露骨折及关节，使骨折的复位及固定更加简便，并允许关节进行早期的功能锻炼。但该手术入路存在患者不易接受，延长手术时间，术中加重关节损伤，修复复杂，截骨骨折愈合后固定克氏针尾退出引起疼痛等缺点。术后有尺骨鹰嘴截骨处骨不连、延迟愈合及畸形愈合的风险。但据Coles［6］对67例行鹰嘴截骨的患者进行随访，发现患者均满意愈合。吴英华等［7］报道26例，随访21例，平均愈合时间6．2周，未发现截骨块移位及畸形愈合。术中只要暴露充分，复位和固定骨折的时间会大大减少，手术时间大多不会明显延长。术中尺骨鹰嘴截骨断端平整，复位容易，张力带固定简单可靠。对于所有C型肱骨远端骨折应该选择该手术入路。

肱骨远端骨折较为常见，骨折多粉碎严重并波及关节。肘关节组成复杂，术中充分的暴露对于骨折的复位及固定意义重大。对于不波及关节的肱骨远端骨折可以选用损伤最小的肱三头肌纵形劈开入路，对于简单经关节骨折可以选用肱三头肌舌型瓣入路，对于复杂的经关节骨折需采用尺骨鹰嘴截骨入路。肱骨远端骨折术中充分暴露是解剖复位及坚强内固定的基础，这样才能早期进行关节的功能锻炼，以期达到恢复关节功能的疗效。

［1］Mejia-Silva D，Morales-de-los-Santos R，Cienega-Ramos MA，et al．Functional results of two different surgical approaches in patients with distal humans fractures type C （AO）［J］．Acta Ortop Mex，2008，22 （1）：26-30．

［2］余英剑，穆天旺，陈伟全，等 ．尺神经肌下前置在C型肱骨远端骨折治疗中的应用 ［J］．实用医学杂志，2010，26（11）：1982-1983．

［3］Wong AS，Baratz ME．Elbow fractures：distal humerus［J］．J Hand Surg（Am），2009，1：176-190．

［4］Wilkinson JM，Standley D．Posterior surgical approaches to the elbow：a comparative anatomic study ［J］．J Shoulder Elbow Surg，2001，10：380-382．

［5］兰玉平，钟风林，徐兵，等 ．经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板治疗肱骨髁间骨折 ［J］．中国矫形外科杂志，2007，15（24）：1868-1870．

［6］Coles CP，Barei DP，Nork SE．The olecranon osteotomy：a six year experience in the treatment of intraarticular fractures of the distal humerus［J］．J Orthop Trauma，2006，20 （3）：164-171．

［7］吴英华，张铁良，金硕，等 ．经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨治疗肱骨髁间骨折 ［J］．中华骨科杂志，2005，25（8）：472-475．