经阴道彩超检测子宫内膜及内膜下血流预测IVF-ET结局

杨莉莉 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院超声科，湖北 荆州 434020)

赵 云 (三峡大学医学院，湖北 宜昌 443002)

胡 兵 ，陈 亮 ，杨 剑 (三峡大学附属仁和医院超声科，湖北 宜昌 443001)

经阴道彩超检测子宫内膜及内膜下血流预测IVF-ET结局

杨莉莉 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院超声科，湖北 荆州 434020)

赵 云 (三峡大学医学院，湖北 宜昌 443002)

胡 兵 ，陈 亮 ，杨 剑 (三峡大学附属仁和医院超声科，湖北 宜昌 443001)

目的: 探讨经阴道彩超检测子宫内膜及内膜下血流在预测体外受精-胚胎移植(IVF-ET)结局中的作用。方法: 67例不孕症患者于HCG注射日经阴道彩超检测子宫内膜厚度、形态、内膜及内膜下血流等参数，将妊娠结果分为妊娠组、未妊娠组及其它组3组，将不同组间的各项指标进行比较。根据内膜及内膜下血流分布状况将患者分为A、B、C 3组，比较各组间妊娠结果差异。结果: 子宫内膜下血流阻力指数在妊娠组明显低于另外两组，差异有统计学意义(P<0. 01)，3组间子宫内膜厚度、形态及子宫动脉血流参数比较，差异均无统计学意义(P>0. 05)。A、B、C 3组妊娠结果差异无统计学意义(P>0. 05)。结论: 经阴道彩超检测子宫内膜下血流阻力指数对IVF-ET的结局有一定预测价值。

经阴道彩超；IVF-ET；内膜下血流

IVF-ET能否成功，众所周知，很重要的一点在于不孕症患者的子宫内膜容受性，影响子宫内膜容受性的因素很多，如子宫内膜的厚度、形态以及血流状态等。子宫内膜区域的超声检测在子宫内膜容受性方面受到了广泛关注，但是评价子宫内膜容受性的超声指标特别是血流参数指标仍不明确。现就经阴道彩超检测子宫内膜及内膜下血流预测IVF-ET结局的价值进行探讨。

1 对象与方法

1.1对象

1.2检查方法与分组

采用同一台高档彩超仪，由同一医师用阴道超声探头(频率6-8MHz)在患者HCG注射日检测子宫内膜的厚度、形态、内膜及内膜下血流以及子宫动脉和内膜下血流的频谱(图1)，测量血流的阻力指数(resistance index，RI)、搏动指数(Pulsatility index，PI)及收缩期舒张期血流速度比值(PSV/EDV，S/D)。检测子宫动脉时，取子宫颈内口水平处最大血流频谱，分别获得左右两侧子宫动脉血流信号。检测子宫内膜下区域血流时，在血流信号最明显处测值，采用相同的彩色多普勒血流参数，所有血流频谱均测量3次取平均值。

内膜形态分组。Ⅰ型：典型三线型(表现为外部强回声，内部为低回声，宫腔中线明显)；Ⅱ型：不明显三线型(表现为内膜中部孤立强回声，中线回声较弱)；Ⅲ型：均质型(表现为整体强回声，无中线)[1]。

内膜及内膜下血流分组。A组：内膜区、内膜下区域都可探及血流信号，55例；B组：只有内膜下区域探及血流信号，内膜区未探及血流信号，11例；C组：内膜区及内膜下区域均未探及血流信号，1例。

(a) 内膜区和内膜下区域血供 (b) 内膜下血流参数较低RI值 (c) 内膜下血流参数较高RI值

1.3结果分组

IVF-ET后14d查血HCG，若为阳性，则在移植后第35天经阴道彩超检查。将妊娠结果分为组1：妊娠组，经阴道超声检查宫内可见孕囊及心管搏动者，12例；组2：未妊娠组，48例；组3：其它，包括输卵管妊娠、胚胎停止发育、早期自然流产，7例等。

1.4统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行分析，运用卡方检验、Fisher确切概率法及单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

人类原始先祖们的对象性意识的产生，其意义非常重大，它意味着人类原始祖先们第一次以人的身份站在世界上去环视客观世界、适应外部自然世界和改造对象世界，表明了人类的主体性开始独立地产生出来，并揭开了人类原始祖先们已经开始脱离动物世界的大剧的帷幕，真正成为人类世界而鹤立于自然界之中。从此，人类将以人类自己的方式与这个自然界打交道，使得人类原始先民的意识给这个世界留下深深的印记，自然界的变化再也不是离开人类活动的纯粹的自然演化过程，客观自然界开始了“人化”的历史，真正成为属人的人类世界。当然，人类的思维产生和发展不是突然间就达到我们今天这样水平的，而是经历了一个极其缓慢而漫长的发展历程。

2 结 果

宫内活胎12例，异位妊娠2例，自然流产3例，生化妊娠2例，未妊娠48例，临床妊娠率25.4%。

2.1妊娠组与非妊娠组间各检测值比较

妊娠组与其它两组子宫内膜厚度、形态、子宫动脉血流参数值比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)；妊娠组内膜下血流RI值较未妊娠组及其它组低，差异有统计学意义 (P< 0. 01)，见表1、表2。

表1 子宫内膜厚度和子宫动脉血流与IVF-ET结局的关系

2.2子宫内膜及内膜下血流分布状况与妊娠结局的关系

A、B、C 3组妊娠结果差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 子宫内膜下血流、内膜形态与IVF-ET结局的关系

表3 子宫内膜及内膜下血供与IVF-ET结局的关系 例(%)

3 讨 论

3.1子宫内膜厚度、形态与妊娠结局

很多研究表明子宫内膜厚度在5～8mm时，有着较高的妊娠率。Tur-Kaspa[2]将内膜厚度分为小于8mm，8到10mm之间和大于10mm这3组，检测不孕患者IVF-ET 结局和内膜厚度的相关性，结果妊娠率在上述3组间没有统计学差异。子宫内膜普遍归为3类形态，即典型三线型，弱三线型及均质型，有研究显示当内膜形态为典型的三线型时有较高的妊娠率，而本研究结果显示，子宫内膜厚度及形态在妊娠组与其他两组之间的差异均没有统计学意义。本研究妊娠组中的子宫内膜最薄为7mm，在多数研究的5～8mm之中，可能内膜厚度与妊娠之间存在相关性，但是对于妊娠成功最薄内膜的临界点还有待大量研究。

3.2子宫动脉血流与妊娠结局

在经阴道彩超检测子宫动脉血流评估子宫内膜容受性的方面，有研究认为子宫动脉血流灌注直接影响妊娠成功率，随着子宫动脉血流PI、RI的升高，妊娠率随之降低[3]。但本研究结果显示不同妊娠结局组的子宫动脉血流参数PI、RI及S/D均无显著性差异。对胚胎种植来说，我们认为内膜及内膜下血流更能代表子宫内膜容受性，因为子宫动脉是供应整个子宫包括肌层的血供需求，其血流参数应该是反应子宫整体血供的状态，而不能精准的反应内膜区的血供状态。

3.3子宫内膜及内膜下血流与妊娠结局

胚胎种植于子宫内膜，内膜区的血供对于胚胎成功着床有更加直接的关系，Chien等[4]认为在胚胎移植日既能探及到内膜区的血流，又能探及到内膜下区域血流的不孕症患者妊娠率相对较高，内膜容受性相对较好。本研究对5个月内行IVF-ET的67例患者，根据内膜及内膜下血流分布不同进行分组。结果显示不同组间妊娠结果的差异无统计学意义，所以经阴道彩超探及到子宫内膜区的血流信号，不能说明其妊娠率就比没有探及到内膜区血流信号的妊娠率高。 Chien进行内膜检测是在胚胎移植日，而本研究检测时间为HCG注射日，检测日期的不同可能导致结果差异，也可能在IVF-ET整个周期中的一个相对的时间点上，是否能检测到内膜血流信号也不是特别精确，因而不能很好地预测妊娠结局。

目前对内膜下区域(内膜下5 mm范围)的研究很多，超声上其显示为肌层与内膜之间的一条状低回声带，由密集的肌细胞和血管组成，子宫内膜容受性与内膜下这一区域紧密相关。本研究妊娠组内膜下血流RI为(0.56±0.06)，比其他两组的RI值明显减低，说明不孕患者子宫内膜下血流RI较低时(RI小于0.60)，妊娠率会相对增高，相反当RI逐渐增大时(大于0.65)妊娠率呈现减低趋势。不孕患者移植后妊娠失败的原因之一，很可能就是子宫内膜下血流RI过高，子宫内膜的血流灌注相应减少，导致子宫内膜血供不足，内膜营养不良。因此，子宫内膜下血流RI值较高者可进行相关治疗，并持续观察内膜下血流RI值的变化，当RI值减低到一定程度时再进行移植，从而提高妊娠成功的几率。

综上所述，在IVF-ET中，不孕患者经阴道彩超能探及到子宫内膜下血流且内膜下血流阻力较低者，显示了较高的妊娠率。经阴道彩超对子宫内膜下血流阻力指数的检测是一种比较好的方法，其对预测IVF-ET结局有一定价值。

[1]Taylor SN.Relationship of endometrial thickness and pattern to fecundity in ovalation induction cycles:Effect of clomiphene citrate alone and with human menopausal gonadotrop in[J]. Fertil Steril, 1993, 59 (4) : 756-760.

[2]Tur-Kaspa I，Meltzer S, Segal O, et al.Endometrial volume versus endometrial thickness: Which one is a better predictor of optimal endometrial receptivity in ART[J].Fertil Steril, 2003, 80(3):13-14.

[3]孙莹璞.经阴道彩色多普勒监测子宫血流动力学变化评价IVF-ET中子宫内膜接受性[J].生殖与避孕,2005,25(2):99-101.

[4]Chien LW,Au HK,Chen PL.Assessment of uterine receptivity by the endometrial-subendometrial blood flow distribution pattern in women undergoing in vitro fertilization embryotransfer outcome[J]. Fertil Steril, 2008,78(2):245-251.

2012-10-18

杨莉莉(1987-)，女，硕士，医师，主要从事妇产超声工作；通讯作者：赵云，E-mail：zhaoyun@ctgu.edu.cn。

R711.6；R445.1

A

1673-1409(2013)06-0030-03

[编辑] 何 勇