ERAS理念在结肠癌围手术期护理中的应用

刘荣婷

(长江大学临床医学院荆州市第一人民医院胃肠外科，湖北荆州434000)

游永浩

(长江大学临床医学院，湖北荆州434000)

ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)也称为快速康复 (Fast-Track Surgery，FTS)，是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理创伤应激，达到快速康复的目的［1］。我院胃肠外科2012年1月至2013年6月期间对50例结肠癌手术病人采用ERAS理念进行围手术期护理，取得了较好的疗效，现对护理要点总结如下。

1 临床资料

选取我院2012年1月至2013年6月期间结肠癌手术病人50例，其中男性38例，女性12例。年龄37～75岁。病人术前均经结肠镜病检确诊，无严重合并症，无远处转移，并知情同意参与。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前心理护理 有证据表明约有80.7%手术病人会产生焦虑，68%手术病人会产生抑郁，使病人不能很好地配合手术，增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率［2］。ERAS要求对病人进行入院前咨询以及进行一些必要的术前教育，以减轻或消除病人因可能发生的手术风险所产生的紧张、恐惧、焦虑、抑郁心理。我们采取的方式是:在安静环境中，由一名快速康复护士为病人和一位家属进行40min的术前宣教，可采用口头、书面、视频的形式，宣教内容包括告知病人围手术期各项相关事宜、告知病人预设的出院标准、告知病人随访时间安排和再入院的途径。

2.1.2 术前禁食禁水 传统观念认为，为防止麻醉操作时引起的误吸，将术前常规禁食12h、禁水4h作为围手术期术前准备的常规内容［3］。然而术前禁食水时间过长可引起病人术前不适和术后胰岛素抵抗，增加术后并发症发生率及死亡率，也不利于维持人体各系统的能量需求和维持肠道屏障结构与功能稳定性［4］。根据美国麻醉学会 (ASA)指南对术前禁食水时间的推荐，我们采取的措施是术前6h禁食，2h禁饮，并按照Nutricia preOp(纽迪西亚公司，荷兰)配方配置口服溶液 (每100ml含葡萄糖0.2g;果糖1.3g;麦芽糖0.7g;多聚糖10g;钠0.05g;钾0.122g;氯0.006g;钙0.006g;磷0.001g;镁0.001g)，共400ml于术前2h口服完毕。

2.1.3 术前肠道准备 传统结肠手术的术前准备中，需要口服泻药及清洁灌肠。由于导泻引起的脱水及机械性灌肠给人体带来的损伤不仅会引起人体应激反应，还会引起体液失衡，尤其是对于老年病人，机械性灌肠有可能引起其他一些严重并发症如穿孔。因此，我们除了左半结肠术晨灌肠外，其余结肠手术不做常规清洁灌肠。

2.1.4 术前预防深静脉血栓 围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括高龄、肥胖、血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手术以及长时间麻醉和血液学异常。血栓常好发于下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命性肺动脉栓塞。为此，所有准备接受手术的高危病人均应在术前一晚注射低分子肝素 (依诺肝素20mg皮下注射)，并在住院期间持续使用。

2.1.5 术前不常规应用鼻胃管 传统观念认为留置鼻胃管至术后肠道排气可增加胃肠道手术的安全性，减小消化道瘘的风险。实际上留置鼻胃管容易导致病人术后出现咽喉部不适，引起呕吐误吸，并且不利于早期进行肠内营养。而术后出现的肠麻痹是机体保护性生理反应，过程是短暂性的，靠鼻胃管并不能有效降低胃肠道压力。因此，我们在结肠手术前不常规留置鼻胃管。

2.2 术中护理

2.2.1 体温控制 术中由于输入冷液体或大量库血以及使用未经加温的冲洗液冲洗体腔，容易导致病人术后出现寒战反应，引起机体外周血管阻力增加，肺血管阻力增高，导致心动过速、血压下降、心脏传导阻滞等严重并发症。国家健康与临床研究所 (NICE)2008指南明确指出病人体温应至少在36℃及以上时才能实施诱导麻醉，以及在静脉输注500ml及以上液体或血液制品时应将液体加温至37℃。

2.2.2 限制液体 术中补液是为了保障适宜的心输出量，但应控制补液，不过多地补充含钠液体，有利于缩短术后肠麻痹的时间。术中尽量将晶体及胶体液输注控制在1～2L，如手术时间过长，可根据具体情况适量增补液体。

2.3 术后护理

2.3.1 早期进食 术后尽早恢复进食可促进病人肠道功能的恢复，减少腹胀，保护肠道粘膜屏障，抑制肠道菌群移位，可减少营养及代谢损害，并且不会增加吻合口瘘的发生率，能有效缩短住院时间［5］。有学者提出术后当日病人不必待肛门排气，可开始经口补充高能量食品200ml，每日2～3次，直至能正常摄食［6］。我们采用相对保守的方式，于手术24h后先试验性少量饮水100ml，如无不适症状再按上述方案进食高能量食品。

2.3.2 早期活动 术后应早期床上活动，争取在短期内起床活动。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。此外，尚有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。我们要求病人术后第1天即可坐起后在床上做深呼吸，间歇翻身及四肢伸屈活动，适应性锻炼后，可借助助行器下床行走。

2.3.3 尽早拔除尿管 若留置尿管，应在术后48h内考虑拔除，以减少泌尿系感染的风险，并能尽早促使病人下床活动。

2.3.4 术后镇痛 术后疼痛可引起呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌功能变化。腹部疼痛使病人不愿深呼吸，促成肺膨胀不全。病人也因疼痛活动减少，引起静脉淤滞，血栓形成。疼痛还会导致儿茶酚胺释放，引起血管痉挛、高血压，诱发脑卒中和心肌梗塞，有效镇痛能改善大手术的预后。在镇痛药使用中应减少阿片类镇痛药物使用，因此类药物可以放大麻醉药物抑制肠蠕动效应，而尽可能使用非甾体类止痛剂 (NSAIDS)，只在爆发性疼痛时才考虑使用阿片类镇痛药。

2.3.5 术后限制补液 对于大部分病人而言，应尽量在术后48h内停止所有静脉补液，如病人无法经口进食足够的流质饮食，需给予静脉补液，但应避免静脉补液过量。对于绝大多数病人而言，每日1.5～2.5L的补液方案是足够的。鉴于术后病人的蓄积钠排泄能力显著降低或其它原因，补液应首选平衡液，而避免大量补充生理盐水，以免出现钠超负荷、高氯血症性酸中毒及消化道功能恢复迟缓。

3 结 果

50例病人均达到临床治愈标准，术后肠道通气时间明显缩短，术后活动能力得到改善。减轻了术后疲劳感，改善了营养状况，并发症的发生率显著降低，康复时间明显缩短，住院费用下降。

4 讨 论

ERAS的概念最先由丹麦哥本哈根大学的Henrik Kehlet教授于1997年提出［7］，是种多学科协作诊治模式 (MDT)，不仅仅由护理人员，还应包括外科医师、麻醉医师共同组成快速康复小组，通过共同配合才能达到最佳治疗效果和最小的创伤和痛苦。目前快速康复理念在外科临床中的应用还不是很普及，主要原因在于观念上还没有被广泛接受。通过我院胃肠外科的实践证实，这种医疗模式可以进一步减轻病人因手术创伤造成的痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用，确实是行之有效的医疗方法。相信随着不断推广，其理念终将被国内外医学界所认可。

［1］黎介寿.对Fast-track Surgery(快通道外科)内涵的认识 ［J］.中华医学杂志，2007，87(8):515.

［2］吴慧芬，叶淑梅.围手术期病人的心理护理［J］.实用临床医学，2002，3(1):1-13.

［3］Garcia-Miguel FG，Serrano-Aguilar PG，Lopez-Bastida J.Preoperative assessment［J］.The Lancet，2003，362(9397):1749.

［4］谢尚奎，任东林，吴印爱，等.两种肠道准备对结直肠癌病人术前肠屏障功能的影响 ［J］.中国普外基础与临床，2009，27(9):710-711.

［5］田路，田晶，李寿柏.快速康复外科理念与老年病人围手术期护理［J］.中国老年学杂志，2008(28):2471-2472.

［6］Lassen K，Soop M，Nygren J，et al.Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Group recommendations［J］.Arch Surg，2009，144:961-969.

［7］H Kehlet.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation ［J］.Br J Anaesth，1997，78:606-617.