美尼埃病的非手术治疗

李 彦，田兴德，涂德根

（长江大学临床医学院荆州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 荆州434000）

Meniere's病（Meniere's disease，MD）系内耳膜迷路水肿而致的以发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为主要表现的内耳疾病。首先描述该病的是1861年法国学者Meniere［1］，所以用他的名字命名此病。西医诊断标准（参照1996年10月中华医学会耳鼻喉科分会在上海制定的美尼尔氏综合征诊断依据制定）：①突然或反复发作的旋转性眩晕，持续20 min至数小时，伴平衡障碍，面色苍白，恶心，重时可呕吐，较重时可出现水平型或旋转型或旋转水平型眼震，眩晕至少发作2次以上才能考虑成立诊断。②眩晕有明确的缓解期，此期内活动时无眩晕。③伴耳鸣、耳闷或耳胀，至少有1次纯音测听患耳有感音神经性听力损伤，可伴重震现象。④发病时无意识丧失，不伴其他中枢神经系统症状和体征。⑤排除其他引起眩晕的疾病，如位置性眩晕、前庭神经炎、突发性耳聋伴眩晕、椎基底动脉供血障碍、药物中毒和颅内占位性病变引起的眩晕等。MD确切的发病原理依然是不明，1938年，Hallpike等［2］首先提示了本病的组织病理学特征为内淋巴水肿，但其病因、发病机理迄今尚无定论。病因除了早期提出的植物神经功能紊乱、内分泌或代谢异常、内耳血管痉挛等因素外，目前许多学者认为其发病可能与内淋巴囊（ES），内淋巴（ED），前庭小管（UA）发育异常，免疫与变态反应，感染因素，遗传因素有关。所以MD的现代治疗目的是在充分地控制症状的情况下获得好的生活质量，减轻严重的眩晕和发作的频率，防止长期逐渐听力下降和随着时间的推移减少耳鸣。

1 经典治疗

MD经典治疗范例经常从控制盐和改变生活方式开始。有报告MD患者（虽然不是所有）急性发作似乎是盐的沉淀。内淋巴的水肿长期被认为是MD发病原因。高盐饮食可能影响内耳的渗透梯度，造成内淋巴水肿［3］。建议使用的盐的水平限制计算从每天2g下降至1g，盐限制在这个水平可以限制病人生活方式和生活质量，对多数患者而言长期的限制是难以维持的。

2 药物治疗

1）利尿剂被提议作为MD的治疗至少在20世纪30年代［4］。理论上，利尿剂通过减少身体的细胞外液体，减轻内淋巴的水肿。有许多不同的利尿剂被提议可作为MD的一种潜在的治疗，双氢克尿塞是最广泛被推荐的，虽然速尿和安体舒通也有应用。

2）由于自主神经系统的功能不良，耳蜗血管供血不足也是引起MD的原因。培他司汀被提议作为治疗MD是由于血管扩张的作用促进对内耳的供血［5］，培他司汀作用部位的确切机制还不知道，在动物药物学试验中显示该药物通过内耳毛细血管的括约肌的松驰来改善内耳的微循环［6］。还有一些试验发现培他司汀能有效的减少眩晕发作的频率或严重性和在某种程度上帮助减轻耳鸣。

3）MD可能是由自身免疫性疾病引起，最近经鼓膜穿刺或经咽鼓管注入皮质类固醇被引用治疗MD。另外可能有免疫调节的作用之外，最近研究还暗示由于盐类皮质激素性质类固醇灌注可能影响内耳的钠和液体交换［7］。类固醇潜在的好处包括并发症低和对听力的潜在的有利作用，与庆大霉素治疗比较听力损失的风险低。

4）依诺伐（Innovar）是由氟胍利多（droperidol）和芬太尼（fentanyl）组成的一种麻醉剂。虽然依诺伐没有被广泛应用，但它对前庭系统有很强的抑压作用。Gates报告用依诺伐治疗12名患者，58%患者可致眩晕长期控制，长期保守疗法也难控制的眩晕，这种方法作为经济有效的二线用药。比内淋巴的囊手术有几个潜在的好处，此法更加便宜，减少对于听力的风险和治疗后恢复快等［8］。应用此法要注意患者的心脏与肺部情况，最好有麻醉师协助下进行。

5）氨基糖甙类抗生素药物是对内耳感觉毛细胞具有毒性的一种抗生素。应用这种耳毒性药物可以停止或明显地减轻患耳前庭活动，因此可以缓解眩晕的症状或潜在地保存听力［9］。现在应用各种各样的技术将氨基糖甙类抗生素送到内耳，有全身用药、经鼓膜注入或将氨基糖甙类抗生素浸泡的明胶海绵放置在圆窗龛的适当位置［10］。

6）Shea［11］介绍了通过水平半规管开窗法将链霉素传给内耳。其他新颖的技术包括显微导管法和Silverstein灯芯法。使用内窥镜（直径2 mm）通过鼓膜切开术检查园窗龛，治疗前保证无黏连让庆大霉素令人满意的进入内耳。一般来说，氨基糖甙类抗生素的治疗方案可以分为固定药量法和滴定法两种方案。固定药量法是在预定期间内给一份固定的药量，滴定法是分次给药，进行药物治疗时可及时发现耳毒性症状。报导56名患者经鼓膜作庆大霉素注入治疗MD，如果眩晕控制不满意再随后补充注入。33名患者只需1次注入，14名患者注入2次，5名患者注入3次和4名患者各注入4次，令人满意的占82%，患者在2年内眩晕得到控制。听力结果有各种变化，有些患者显示听力明显改善，而有些感到听力减退。根据这个方案，庆大霉素（p H4～6）40 mg／ml用小苏打缓冲至p H6.4，最后庆大霉素的浓度为26.7 mg／ml，T形管安放在鼓膜后下象限，接近圆窗口，在局麻下放置T形管，在T形管上注入庆大霉素1 ml，患者注入后患耳向上静卧30min。所有患者在治疗前后均作平衡功能试验、冷热试验，对治疗有效性进行评估。如果患者出现眩晕、眼球震颤和听力减退，治疗应停止。最近有专家推荐妥布霉素（dentamicin），其耳毒性与肾毒性比庆大霉素小。

3 器械治疗

1）低压脉冲犮生器（Meniett device）是一种新的对MD的治疗仪器，是一种最低限度地扩散性、非破坏性的新疗法。使用的理论基础根据观察它对内耳压力变动使MD病人症状好转，在用仪器之前将被安置一支标准通气管。Meniett设备适用于低压脉冲压力通过通气管到内耳，每天3次每次5 min，减轻改为qd，症状消失停止治疗。Mattox和Reichert［12］与Gates［13］和同事报告这种治疗是有效果的，报告无重大并发症发生。随访3年63%～67%的病人使用这种设备他们的眩晕完全停止或明显改善。当一线治疗失败时，低压脉冲发生器可作为选择性二线疗法，患者不需要进一步干预。

2）助听器被用于MD病人伴听力损失的治疗，如果患者能够自已编程可能克服听力波动，可能帮助患者更好治疗频繁的耳鸣症状。

4 中医治疗

中医治疗。尽管上述治疗的选择有各种各样的组合和变更，但一些MD患者他们仍然感到衰弱的眩晕症状不减。西药治疗［14］往往减弱了患者前庭代偿的能力，而手术疗法［15］其疗效不稳定，且患者致聋率较高。中医应用针灸治疗本病，具有见效快、取穴简便、无毒副作用、不受地区限制、易为患者接受等优点，受到国内外的高度重视。其原理是通过针灸等刺激调节机体功能，使之趋于或恢复正常，是目前治疗本病较理想的一种治疗方法。国内外报道均认为：针刺治疗本病，可使眩晕等症状在短期内消失，耳鸣耳聋大为减轻或恢复正常。范氏［16］观察了30例有效患者针刺治疗前后的椎基底动脉血流量变化，认为针刺能够调节椎基底动脉的血流量，改善脑部血液循环，从而促进内耳功能的恢复。崔氏［17］在对100例梅尼埃病患者进行针刺治疗前后观察发现，绝大多数梅尼埃患者在耳廓都有一低电点（阳性反应点），此点往往是良好的治疗点。因此分析，针刺局部穴位，可能使局部神经末梢（或血管植物神经末梢感受器）受到的刺激传递到中枢神经，通过脑神经调节后，反射性地改善其局部病理变化，从而改变其症状。其他学者［18］认为，针刺可以改善血管运动神经，植物神经的功能，从而缓解迷路痉挛，改善局部循环，减轻迷路水肿。在免疫方面，吴氏［19］认为针刺对于人体的IL－2－IFN－NFC免疫网络的调节作用是防治本病的重要机理之一。现代实验研究表明［20］，灸法可以调整各系统脏器的机能，增强特异性和非特异性的免疫，从而提高机体的免疫能力。一部分学者和临床医生［21］分析：艾灸在燃烧过程中辐射出的近红外线，可以激励患者穴位内生物大分子的氢键，产生受激相干谐振吸收效应，通过神经——体液系统传递人体细胞所需的能量，从而可迅速缓解临床症状。

山西的周秋芳［22］报道应用多头火针配合经穴磁导疗法治疗本病取得了显著疗效，多头火针和磁圆针均为山西省师怀堂教授所研制，多头火针是在传统单头火针应用的基础上结合临床实践经验研究而成，因多头火针构造特殊，集火针与温灸于一身，可谓“针灸并施”，取代温针灸或艾条灸，而且克服了灸法耗时长的不足。并以中医针灸理论为指导，辨证施治，将针刺的物理治疗作用与灸法的温热作用有机结合起来，刺激穴位，激发经络传感，以疏导经络，调和营卫气血及脏腑功能，致使痰湿血瘀之邪得除，脏腑经络气血功能恢复而达到平衡阴阳，调和脏腑，邪去正安之目的。实践证实，火针可使病变部位皮肤温度明显提高，微循环明显加快，血流状态明显改善［23］。同时也可改善炎症灶微循环和淋巴循环，促使炎症渗出物吸收，有效控制内耳眩晕症的发作，其疗效迅速显著而无任何副作用［24］。经穴磁导疗法是笔者在临床实践中总结出并倡导应用的一种新兴疗法。它是以中医的脏腑、经络学说为基础，将现代磁医学原理与中医的脏腑、八纲、经络、腧穴及手法辨证有机结合起来，借助高磁作用于体表的经络循行路线及穴位，通过施行特定的补泻手法，激发经络传感以疏导经络，达到平衡阴阳，调和营卫气血及脏腑功能，邪去正安之目的。

此外，MD是一种慢性病，它可以使病人衰弱，影响患者的生活质量。治疗中很重要的是要让患者了解疾病的过程和需要规范的治疗。适当的信息可以帮助许多患者缓和失望和消沉的心理。进行放松治疗（按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能）和关于认知行为的疗法（是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法），这些训练被发现对病人病情有重大改善。

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