首次使用动静脉内瘘的护理体会

柳小美

（监利县人民医院血液净化中心，湖北 监利433300）

邓春霞，杨丽萍，张新霞

（监利县人民医院外二科，湖北 监利433300）

动静脉内瘘是慢性肾衰竭透析患者赖以生存的重要血管退路，应尽量保护和正确使用，以延长使用时间［1］。而熟练的穿刺方法可减少并发症，维持内瘘高开通率［2］。首次内瘘穿刺成功是维持性血液透析的良好开端，现就首次使用动静脉内瘘经验总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1994年3月至2011年12月在本院血液透析中心维持性血液透析患者213例，其中男性107例，女性106例。年龄16～18岁，平均年龄41.3岁。基础疾病分别为：慢性肾炎113例，高血压病31例，糖尿病27例，多囊肾19例，遗传性疾病6例，狼疮性肾炎5例，痛风9例，血管炎3例。每周透析2～3次，均为标准前臂内瘘，穿刺针为大连JMS公司生产16G穿刺针。

1.2 内瘘的首次使用

1.2.1 无菌操作 严格无菌操作，避免医源性感染。

1.2.2 内瘘成熟首次使用时机 一般术后4～8周内瘘成熟后使用，首次使用时需观察内瘘血管走向，用手触摸来判断穿刺血管壁的厚薄、弹性、深浅及内瘘是否通畅，震颤是否良好。若发现问题及早报告医生，以便及时处理，甚至推迟首次使用时间。

1.2.3 穿刺部位 动脉穿刺部位距离吻合口至少10c m。静脉穿刺点应选择另一条血管，用一条血管穿刺要相距6～8c m以上［3］。

1.2.4 穿刺针选择 选择大连J MS公司生产16 G穿刺针，针尖锐利、光滑无倒刺。

1.2.5 穿刺方法 由两名经验丰富的护士协同操作确保穿刺1次成功，穿刺角度以15～20°为宜，穿刺见血后即开泵引血，当血液流至回路端时将血泵流量调至30 ml／min，在不停血泵的情况下直接接回路管，防止因血管脆性大导致血流内渗形成下血肿。首次使用动静脉内瘘血流量以180～200 ml／min为宜。

1.2.6 正确拨针和止血 首次使用动静脉内瘘透析结束后拨针角度应与穿刺时相同，切忌在针没有完全拨出之前压迫血管。拔针后需要持续压迫，按压时间因人而异，压迫强度以有效止血而不阻断血流为宜，在透析室压迫止血后再观察30 min后方可离开。

1.2.7 健康教育与内瘘自我维护 透析患者应加强自我管理意识，注意保护皮肤。教育患者自我判断内瘘是否通畅的方法，每天不少于3次自我诊断内瘘通畅情况。避免患者肢体受压，不能穿紧袖内衣，不能带手表，不可测血压，不可负重，不能使用内瘘作静脉注射或输液。

1.2.8 合理用药 应合理使用促红细胞生成素和铁剂，在医生的指导下应用降压药物，注意监测血压动态变化，防止因脱水过多或降压使用不当导致低血压而引发内瘘血栓形成。

2 结 果

内瘘原则上在术后4～8周成熟后使用，由于血管条件和吻合方式不同，成熟有早、晚之分。未成熟内瘘静脉血管壁较薄，穿刺容易引起损伤，撕裂形成血肿并影响以后的发育和成熟［3］。内瘘首次使用时应特别谨慎，可由2名工作人员协同操作，先仔细摸清血管走向，充分暴露血管，穿刺应选择在距离内瘘吻合口10c m，针尖顺血流方向［4］。动脉端顺血流方向穿刺不影响透析效果，在操作上简便有利，能增加穿刺成功率［5］。角度易在15～20°为宜，以免刺破血管壁。一般只穿刺1针连接动脉管道，用其他肢体浅表静脉做回路。另一名工作人员协同操作，持注射器连接穿刺针，在针头进入皮肤后轻轻抽吸，如有回血并有一定压力及时提示穿刺者。松开止血带时应轻柔，防止弹性过大，引起血管震动，导致针头划破血管壁引起损伤。新瘘的血流量宜小，一般在180～200 ml／min，避免内流量过大引起血管壁的抽吸，损伤血管内膜。

下面两种情况特别值得注意，操作时更要仔细：①皮干脂肪较多而松软的患者，内瘘刚成熟时，血管走向不易摸清楚，穿刺时易发生针头斜面部分未完全进入血管，尽管抽吸时有回血，易造成局部血肿，不能正常透析，穿刺失败。②皮下脂肪较簿，血管壁柔软的患者，内瘘刚成熟，穿刺角度过大时易引起血管贯穿伤，迅速引起血肿，按压止血较困难，引起患肢剧烈疼痛、肿胀，皮下严重瘀血，引起皮肤张力增大，并影响内瘘功能。血肿除了按压止血外，还要配合局部冷敷，外涂粘多糖软膏（商品名：喜疗妥），促进血肿的吸收。

穿刺前要进行充分的血管准备，患肢体位不能使血管暴露充分，肢体应置于功能位。可将软枕置于患者腕关节，使关节肌肉松驰，患者在透析过程中肢体舒适，无异物感。

3 讨 论

随着血液净化技术的不断发展，血液透析患者的寿命相应延长，使得慢性肾衰竭的防治压力越来越大。血液透析患者合并心血管疾病的比例在增加，同时由于患者血管条件差，透析通路问题日渐突出，成为影响透析质量的重要因素之一。对于血液净化工作人员而言，如何保持血管通路的畅通要远远难于制作通路本身［6］。

内瘘是血液透析患者的重要生命线。在本血液透析中心维持性血液透析患者中因种种原因需要多次建立内瘘，如何提高内瘘使用寿命，提高患者的生活质量，内瘘首次使用时机，护理质量显得尤为重要。

护理人文关怀可有效地缓解血液透析患者不同的心理障碍［7］。内瘘穿刺是血液透析治疗一项关键操作，患者期望值往往很高，内瘘首次使用时患者紧张，害怕穿刺失败，心情很焦虑，甚至相当挑剔，这些都会影响护士的心理状态，影响穿刺成功率。护士应调整好自己的心态，内瘘成熟前加强健康教育，告知患者促进内瘘成熟方法，强调自我护理指导，杜绝一切对内瘘不利的因素，避免内瘘的损伤。内瘘成熟后首次穿刺与患者作沟通交流，取得患者信任并沉着冷静地操作，确保首次穿刺成功并指导其内瘘使用期间的自我护理。

［1］王质刚 .血液净化学［M］.北京：科学技术出版社，1990：6872.

［2］王文娟，吴春燕，应迎娟，等 .穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响［J］.中华护理学杂志，2009，44（2）：180－181.

［3］王质刚 .血液净化学［M］.北京：科学技术出版社，1990：65－69.

［4］陈海燕，文艳秋，陈林，等 .改良动静脉内瘘的早期穿刺方法及效果观察［J］.华西医学，2008，23（5）：1173－1174.

［5］谢叶丽，黄晓丹，洪蝶纹，等 .改良穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘使用效果影响的研究［J］.中国实用护理杂志，2005，21（10）：6－7.

［6］张攀，叶朝阳 .建立动－静脉内瘘的新问题和新观点［J］.中国血液净化，2011（10）：523－525.

［7］缪玉芳，陈彩云，肖小伏，等 .护理人文关怀对维持性血液透析患者焦虑状态的影响［J］.护理学杂志，2010，25（23）：56－58.