赵建军教授从郁、火论治抑郁症

陈鸿雁，林双竹，赵建军

(1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021)

抑郁症是一类心理障碍性疾病的总称，临床常以情绪低落、烦躁、易怒、失眠、严重情绪障碍、焦虑、惊恐、紧张、悲观绝望、对生活丧失兴趣，甚至自杀。世界卫生组织于2000年就曾统计，全球抑郁人口多达1.2亿，综合医院就诊患者中抑郁症患病率为10.4%,占第4位,并预测到2020年抑郁症将成为仅次于心脏病的第二位[1]。在我国抑郁症的发病较普遍，抑郁症是老年人的常见病，约占居家老人的10%,住院老年人患病率为15%～20%[2]。北京2005年的健康播报称,在北京地区关于抑郁障碍的流行病学趋势调查中发现，全市曾经或正在患有抑郁症的患者有60万，在北京的大学生中患病者不少于10万人。 本病的发病率高，复发率高，社会危害较大。治疗上,西医主要以5-羟色胺再摄取抑制剂类药物为主，此类药物具有疗程长，毒副作用大，不能根治等诸多问题。而中医与之比较具有较大优势，中药药物取自天然，无毒副作用，辨证论治，一人一方，针对性强，临床治疗效果较好。赵建军教授结合个人经验认为，此病相当于中医学的郁病范畴，其总的病机为气机瘀滞，脏腑功能失调，因郁久而化火(热)，在治疗上以传统的疏肝解郁，养心安神为主的同时，应重视清热祛火，结合辨证论治，及适当的心理治疗，临床效果明显。

1 病因病机

赵建军教授认为，抑郁症总属中医情志类疾病，包括郁证、百合病、梅核气、脏躁等，抑郁症的病机为气机郁滞，脏腑功能失调。《临证指南医案》明确指出：“因情志不遂，则郁而成病，……郁则气滞，气滞久，则必化火热”。《古今医统》认为：“郁为七情不舒，遂成气结，即郁日久，变生多端。”此病初多为气滞，久则兼见瘀血、痰浊、化火、食滞等，《丹溪心法》据此提出六郁之说，即“气郁、血郁、痰郁、火郁、食郁、湿郁。”在郁证发展过程中常相互影响，互为因果，相兼为病。肝气郁滞，横逆犯脾，脾虚不能运化水谷，形成食郁，脾虚不能运化水湿形成湿郁，水湿内停，凝结为痰形成痰郁，痰、湿、食滞日久均可化火(热)；气能行血，气滞则血瘀，血瘀日久也可化火(热)。可见气机不畅是本病的根本，而火热之邪存在于郁病发展的各个阶段，不仅可单独致病，也可与其他病理产物相兼为病。因抑郁症涉及脏腑较多，临床上不仅要辨明病机，还要辨明病位，才更有利于选方用药。抑郁症病位主要涉及肝脾心肾诸脏，不同症型临床症状各有侧重。病位主要在肝者，常见情绪低落，烦躁易怒，胁肋疼痛，胀闷，善太息，或常喜欠身等症；病位主要在脾者，多思虑，愁眉不展，郁郁寡欢，食少纳呆，神疲乏力等；病位主要在心者，常见心悸易惊，惴惴不安，心中烦乱，夜不成寐，稍有外界刺激即坐立不安；病位主要在肾者，常见于疾病迁延日久，久病及肾，或先天肾精不足，出现情绪低落，意志减退，精神恍惚，反应迟钝，行为迟滞等症。

门诊患者就诊时多以性情急躁，心烦，易怒，口干，口苦，面赤，耳鸣，失眠，多梦，舌红苔厚腻等为主症或兼症，此即为肝气郁滞，气郁日久而化火(热)之故，治疗上应以疏肝解郁，养心安神为主，疾病初期要重视清热祛火，从火(热)论治，在治疗过程中结合辨证论治，合理选择临床用药。

2 辨证用药

赵建军教授治疗抑郁症以疏肝解郁，养心安神为主，在用逍遥散和越鞠丸为主方基础上，自拟抑郁方治疗。方药组成：柴胡15 g，川芎15 g，白芍15 g，香附15 g，郁金30 g，夜交藤50 g，炒酸枣仁30 g，淡豆豉20 g，远志15 g，琥珀粉7.5 g(冲服)。 《成方便读》有云：“治郁者必先理气，以气行则郁行。”方中理气药所占比重较大，方用柴胡、川芎、香附、郁金共奏疏肝解郁之功，肝喜调达，恶抑郁，体阴而用阳，白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，反佐柴胡，补肝体而助肝用。夜交藤、酸枣仁、远志养心安神。取淡豆豉宣郁除烦之功，再以琥珀粉安神定志。本方为郁病治疗的基础方，全方诸药性味较为平和，主要针对气机郁滞，心神失养的病机。临床应用过程中，不可泥于此方，应三因制宜，辨证论治，随症加减，方可收全效。

赵建军教授认为，患者初诊时多伴火热之象，因病位的不同，对药物的选择也不同，如属心经有热者合用导赤散，加生地黄、淡竹叶、栀子等使热从小便而解；肝经热盛者合用龙胆泻肝汤，加龙胆草、泽泻等；上焦热盛者加黄芩、黄连、莲子心等，重者加羚羊角以清肺肝之火；中焦热盛者加大黄、芒硝等使热从大便而解；下焦热盛者加牡丹皮、黄柏、知母；痰热者加瓜蒌、胆南星。他认为，对于抑郁症的治疗不能拘泥于单纯中药汤剂口服，适当的心理治疗，社会与家庭的关爱都是促进患者康复的有效途径。正如清代叶天士《临证指南医案·郁》中所说“郁症全在病者能移情易性”。

3 病案举例

患者，男，62岁，2013年2月16初诊。诉睡眠质量差近20年，入睡困难，多梦,易醒,近1年症状加重，整夜不能入睡，夜间潮热，汗出，周身疼痛，伴口干、口苦、心烦、易怒，偶有头晕、头胀，周身乏力，食欲尚可，二便正常，舌质红，苔白厚腻，脉沉弱无力。查体及相应理化检查未见异常。赵建军教授四诊合参诊为郁病，证属肝郁化火型。方用抑郁方加黄连15 g,泽泻15 g，浮小麦35 g，牡丹皮20 g，竹叶20 g，龙胆草5 g，木通10 g，莱菔子35 g，朱砂0.75 g(冲服)，夜交藤60 g，远志15 g。5剂，1剂/d，水煎取汁，300 mL，100 mL/次，2次/d口服。7 d后复诊，患者口干，口苦，心烦，易怒症状减轻，潮热，汗出症状缓解，仍乏力，入睡困难，苔白厚腻，脉沉弱无力。原方加煅龙齿20 g(先煎)，磁石20 g(先煎)，羚羊角3 g(单煎)服用。3诊：患者诸症状均明显改善，仍乏力，舌红苔薄微腻，脉沉细，继续服前方1周。4诊:上方去羚羊角，加黄芪30 g，继续服用2周，效果明显。遂以此方服用3个月，诸不适症状消失，基本恢复健康。

按:赵建军教授认为，本案系肝气郁结，疏泄不利，日久化火，故见性情急躁，易怒，口干，口苦，方在抑郁方疏肝解郁，养心安神的基础上，加入黄连、泽泻、龙胆草、木通以清心肝之火；火热上炎，而见头晕，头胀，加入莱菔子以降逆下气；肝郁日久而克脾，脾虚不能运化水谷化生精微，而见乏力，不能运化水湿见舌苔厚腻，火热日久而伤阴，阳不入阴则失眠，神不守舍则多梦，心阴不足，肾阴亏虚，虚火内生而见潮热，汗出，加入黄连、竹叶以清心火而安神，加入牡丹皮、泽泻滋肾阴清肾火；加入朱砂、夜交藤、远志以健脾清心火安神。2诊中患者诸症状好转不明显，且舌苔仍厚腻，故加入羚羊角以清肺肝之火，加大清火力度，同时加入煅龙齿、磁石以镇心安神。3诊中患者诸症状明显改善，舌质红苔白微腻，患者火象已明显减轻，嘱继续服前方1周。4诊患者仍乏力，无其他明显不适，去羚羊角，加入黄芪以健脾益气。应注意患者初诊时乏力之症明显，不能急于首诊中加入黄芪或人参而导致症状加重，因此类药味甘，性温，可以助火(热)，而加重病情，必须待火邪祛，方可应用，故本案于4诊，患者火相已不明显时，方加入黄芪补气。

4 小结

抑郁症在治疗上应以疏肝解郁贯穿始终，急则先治其标，即先祛其火安其神，火邪稍安，结合辨证论治，配合行气、活血、化痰等治法。但无论疾病发展在那一阶段，或虚或实，皆不可妄用补药热药，正所谓气有余便是火，有一分热就有一分烦，以免加重病情，影响治疗。《临症指南医案》中对于抑郁症的遣方用药曾指出“不重在攻补，而在乎用苦泄热，而不损胃；用心理气，而不破气”。在清热药的选用上，宜选用清热养阴和清热凉血作用为主的药物，如生地黄、玄参、牡丹皮等。对于清热泻火、清热燥湿类的药物，如栀子、龙胆草等，有学者认为此类药物苦燥可耗伤阴液，久用可致阴虚内热，因此不宜久用[3]。赵建军教授认为在临床应用时，只要注意药物的配伍、药量及用药的疗程，便可避免其苦燥伤阴，而独取其清热之功。

[1]徐俊冕.抑郁症诊断及治疗进展[J].世界临床医药,2006,27(3):158-162.

[2]严建雯,张红.老年抑郁症的发病率与致病因素[J].中国康复理论与实践,2005,11(10):829-831.

[3]陶方泽,周小敏.治疗抑郁症方剂的配伍规律探析[J].中医药导报,2009,15(1):13-14.