李勇教授辨治慢性胃炎

刘晓琳，陶智会，阙任烨，指导：李 勇

(上海市中医院，上海 200071)

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变[1]，是消化科的常见病之一，属祖国医学之“胃痛”“胃痞”“嘈杂”等范畴[2]。吾师李勇教授业医20余年，尤擅治疗肝胆、脾胃疾病，对慢性胃炎的认识及治疗有独到的见解并取得了满意的疗效。笔者在跟师学习的过程中，收获颇丰，今将吾师对慢性胃炎的治疗经验总结如下。

1 注重整体

慢性胃炎多由脾胃素虚、情志不遂、饮食不节(洁)等多种因素引起[3]。影响了胃气的和降，导致气机失畅，从而引起胃脘痛、胃痞、反酸等症状。李师认为，人体是一个有机的整体，本病虽病位在胃，却与脾、肝、心、肺、肾等有着密不可分的联系。

1.1 胃与脾 《素问·太阴阳明论》曰：“脾与胃以膜相连”脾胃同为后天之本，气血生化之源，两者在生理上相互联系，在病理上亦相互影响。

李师治疗慢性胃炎多脾胃同治，脾胃虚弱者，多用党参、白术、黄芪等健脾之剂；脾虚湿困者，加用砂仁、白豆蔻等健脾化湿之品。

1.2 胃与肝 肝体阴而用阳，其性疏泄条达，有赖于脾生化之气血以滋养才能刚柔相济，即“脾土荣木”。肝胃之间，木土相乘，肝气郁结，横逆犯胃。《素问·六元正记大论》谓：“木郁发之，民病胃脘当生满病”。

李师认为，现代社会节奏快，生活压力大，因肝气不舒致病者居多，且多数患者久病失治，易久郁化火而伤阴，故李师喜用香橼、佛手等理气而不伤阴之品疏肝；热象较重者，多喜加一味生栀子，取其清热泻火、除烦之意。

1.3 胃与心 心属火，脾属土，二者之间存在着火土相生的母子关系，胃与脾相表里，故心胃之间亦存在相互资生、相辅相成的关系。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中记载：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”。

李师在临证过程中，见心悸、失眠等症者，多从心脾论治，即在原有方药基础上加用自拟养心安神方(组成：生地黄、麦冬、夜交藤、远志、合欢皮、桔梗)，临床收效满意。

1.4 胃与肺 脾与胃相表里，脾为土，肺为金，二者为相生关系。脾为肺之母脏，肺主气而脾益气，肺所主之气来源于脾。清代医家何梦瑶说：“饮食入胃，脾为运行精英之气，虽曰周而诸腑，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺化水下降，泽及百脉。”脾虽为肺之母脏，但脾胃的运化，又有赖于肺气之宣发。饮食入胃之后将精气游溢于脾，脾又将津液输布于肺，肺赖其宣发之性，再将津液散布于全身，清者上行而浊者下达。

李师在辨治慢性胃炎的过程中，亦十分注重肺胃之间的微妙关系，如对于胃气上逆所致的嗳气、呃逆等，李师多加少许桔梗(3g左右)，取其宣肺之意，配合厚朴、旋覆花等降逆之剂，使整体气机升降有序，胃气得降，诸症自除；症见少气懒言、乏力等肺气虚者，李师在运用补脾之剂的同时，常用生黄芪以补肺脾之气，达到肺脾同治的效果。

1.5 胃与肾 肾为“先天之本”，脾胃为“后天之本”，所以肾与脾胃是相互资助、相互依存的。肾的精气赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟，而脾、胃转化水谷精微则必须借助于肾阳的温煦才能散布全身，故曰“脾阳跟于肾阳”。如果肾阳不足，肾的温煦蒸腾作用虚弱，脾失温煦，则会出现腹部冷痛、下利清谷等症；后天失养，脾化生气血不足，则肾不能正常“受五脏六腑之精而藏之”，致肾中精气匮乏，最终致脾肾两虚。故临床慢性胃炎患者见怕冷、腰膝酸软、大便稀溏者，李师多考虑为脾肾阳性，用药则选附子、巴戟天等温肾助阳之剂，收效显著。

2 辨证施治

李师认为，本病当首辨虚实，初起多为实证，若久病不愈或反复发作，脾胃受损，则由实转虚；然虚证又易受邪，而成虚实夹杂之证。次辨寒热，寒邪郁久可化热；热证复饮食生冷，又可致寒热不调。再辨气血，本病初起多为气机失调，若久病失治抑或迁延不愈，则病入血络，瘀血内阻；瘀阻中焦，又可导致气机不畅，气滞血瘀并见。故本病病机多复杂多变，临床用药强调灵活多变，吾师根据多年的临床经验，认为慢性胃炎以下4种证型多见。

2.1 肝胃不和 症状：胃脘胀痛或痞满，多与情志变化有关，可伴见两胁胀痛、嗳气等，女性多见。舌淡，苔薄白，脉弦。主方：柴胡、香橼、郁金、枳壳、白芍、甘草。

2.2 脾胃虚弱 症状：胃脘胀满或隐痛，多因饮食不慎复发，可伴见神疲乏力、大便不实等。舌淡胖、边有齿印，苔薄白，脉沉弱。主方：焦白术、白茯苓、党参、制半夏、陈皮、甘草。

2.3 脾胃湿热 症状：中脘痞满或痛，可伴恶心、口苦口干、身重困倦、大便稀溏、纳呆等。舌质红，苔黄腻，脉滑或数。主方：苍术、厚朴、黄芩、黄连、制半夏、砂仁。

2.4 胃阴亏虚 症状：胃脘灼痛或嘈杂，伴口干、大便干。舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细数。主方：沙参、玉竹、麦冬、石斛、蒲公英、枳壳。

此外，食滞肠胃、寒邪客胃、脾胃虚寒、瘀血停胃、湿浊中阻等证型临床亦可见，抑或上述两证并见，李师辨治此种复杂证型多明确病机，分清主次，以主证作为治疗的主要治疗原则，稍佐加减治疗次证，以达治病求本。

3 “和”贯始终

李师认为，吴鞠通的“治中焦如衡，非平不安”是辨治慢性胃炎的关键，在临床实践中，要求升降共施、寒热并用、气血同理，以期中焦平衡。

3.1 升降共施 脾胃居中，为人体气机升降的枢纽。叶天士亦曾提出：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”李师认为，临床所见的恶心、呕吐、呃逆、嗳气等症均为胃气上逆；神疲乏力、头晕、便溏等多由脾失升清所致。故因胃气上逆者，李师多采用旋覆代赭汤化裁；脾失升清者，选用参苓白术散等益气升举之剂，以达中焦气机如衡。

3.2 寒热并用 脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥；脾病易从寒化、湿化，胃病易从热化、燥化。慢性胃炎多为脾胃同病，故李师在用药时多寒热并用，以防寒凉药偏多伤脾阳而寒化；温热药太过耗胃阴而热化。临床亦多见寒热错杂之病人，症见心下痞、满而不痛，或呕吐、肠鸣下利等，吾师多用辛开苦降法调之，方用半夏泻心汤加减。

3.3 气血同理 脾胃升降失调乃慢性胃炎的关键病机，气机阻滞，日久则入血分，导致胃络瘀阻。临床症见胃脘刺痛、痛有定处，舌质暗，或见瘀斑。对于此种病人，李师常行气、活血并用，行气药如延胡索、郁金、木香等，活血药常用莪术、丹参、赤芍等。

4 衷中参西

现代医学[4]认为，幽门螺杆菌(Hp)是导致慢性胃炎的主要原因，中医治疗Hp感染效果不理想，故经胃镜及病理检查或14C呼气试验证明出幽门螺杆菌(Hp)感染者，吾师先予患者四联疗法(阿莫西林或甲硝唑、克拉霉素、泮托拉唑、胶体果胶铋)抗Hp，Hp根除后再行中医治疗，如此效果较单纯中医治疗者更佳。患者主诉消化不良症状明显者，除辨证论治中药外，李师多加用复方阿嗪米特等助消化或莫沙必利等促进胃肠动力药；患者焦虑抑郁明显者，加氟哌噻吨美利曲辛或盐酸帕罗西汀等抗焦虑抑郁药；伴大便溏薄者，加口服酪酸梭菌等调节肠道菌群类药物；反酸明显者，加入质子泵抑制剂(如：奥美拉唑、泮托拉唑等)抑酸护胃。中西医结合收效显著[5]。

[1]中华医学会.临床诊疗指南·消化疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2005:29-31.

[2]郝丽艳,杨成.慢性胃炎诊治心得[J].长春中医药大学学报,2009,25(3):351.

[3]姜入铭,李毅平.李毅平主任医师治疗慢性胃炎经验[J].长春中医药大学学报,2012,28(6):1005-1006.

[4]殷慧,王树录.Hp感染与慢性胃炎的关系[J].吉林医学,2013,3(5):841.

[5]谢春娥,薛晓轩.中医药治疗幽门螺杆菌相关性胃病的研究进展[J].北京中医药大学学报,2013,20(1):53-56.