肩袖撕裂伤诊疗、护理与康复研究进展

杨依林，舒 勤

肩袖对于维持肩关节的功能和稳定起着重要作用，肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障碍的常见原因。近年来，在肩袖撕裂的诊断、处置、护理与康复方面均有较大的变化，有必要进行相关研究进展的综述，为临床医师和护士提供参考。

1 诊断

肩袖撕裂临床表现差别较大，在一般人群中，约有2/3的肩袖撕裂没有症状，有症状者可有疼痛、僵硬症状，伴有阳性撞击征、外旋转无力、优势臂撕裂等表现［1］。详细的病史询问及认真的体格检查，结合影像学等辅助检查，有利于作出正确的临床诊断。

影像学检查是诊断肩袖损伤的必要措施。超声检查具有很高的应用价值，可作为肩袖撕裂首选的检查方法［2］。肩关节MRI造影准确率明显高于X线、CT造影，可明确肩袖撕裂的位置、范围、肌肉肌腱连接点回缩的程度等，比较可靠地评价肩袖部分撕裂、完全撕裂和冈上肌腱部分撕裂等类型，为手术提供详细信息［3］。关节造影与MRI诊断肩袖损伤的敏感性无明显差别，但在诊断肩袖完全撕裂时，前者的特异性明显高于MRI。

影像学检查部位会影响肩袖撕裂伤的诊断。如临床医生容易忽略肩关节冈上肌出口位的影像学检查，但其实冈上肌出口位影像最能清晰显示肱骨头与肩峰之间的间隙(A-H间距)，当该部位的MRI检查显示冈上肌腱断裂并回缩、冈上肌腱形态增粗或变细并伴有贯穿肌腱全层的异常高信号等，均提示有肩袖的全层撕裂。因此除采用常规体位外，有时还需拍摄规范的肩关节冈上肌出口位片，才能准确判断是否有肩袖撕裂［4］。

轻微肩功能损伤引起的肩袖撕裂，可用疼痛水平量化衡量其损伤程度，辅助诊断［5］。肩袖撕裂仅表现为僵硬时，应在体格检查基础上进一步行超声、MRI等检查，避免误诊漏诊，延误治疗时机［6］。由于腋神经的解剖部位靠近肩袖，因此肩袖损伤易合并腋神经损伤，临床也应注意避免漏诊［7］。

肩袖功能减弱是肩袖撕裂的高风险因素［5］。一旦肩袖撕裂发生后，其毗邻部位的局部张力可在一定程度上反映撕裂扩大的风险和方向，可作为预测肩袖撕裂是否会扩大为巨大肩袖撕裂伤的指标［8］。无论有无全层的肩袖撕裂，在肩部大结节中都有骨盐的改变［9］。以上情况仅对诊断起提示作用，但不能作为确诊因素。

2 治疗与康复

并不是所有的肩袖撕裂都必须修复，也不是所有的修复都必须将裂口完全闭合。对于症状轻微的肩袖损伤，可采用康复训练、药物治疗、物理治疗等方法进行处置，也可获得较好效果;当非手术治疗无效或效果不理想时，患者通过手术清除病变组织及修复肩袖，康复训练后可减轻疼痛、增加肌力，恢复肩关节功能［10］。

2.1 手术治疗与康复 由于肩袖撕裂大小是影响治疗效果的重要因素［11］，因此应根据肩袖撕裂的程度和大小选择不同手术，治疗方案个体化是促进肩关节功能康复的关键［12］。有研究显示，在不可修补的肩袖撕裂患者中，采用背阔肌肌腱转移术可显著减少疼痛程度，增长关节向前和外旋方面的主动活动度，但在初期的和不可修补的肩袖撕裂两者疗效没有显著差别［6，13］。对伴有肩膀僵硬症状的肩袖撕裂患者，可综合应用推拿术、黏连松解术和肩峰成形及修复术，治疗效果满意［14］。对于腱内肩袖撕裂，如果非手术治疗失败，可进行前路肩峰成形术和腱病变部分切除后腱缝合术，有较好的临床治疗效果［15］。但对于NeerⅡ、Ⅲ期，老年人肩袖撕裂，均应积极采用手术治疗［7］。

巨大肩袖撕裂的治疗对临床医生是一个挑战。目前，巨大肩袖撕裂的治疗方法主要有非手术治疗、清创减压、直接修复、肌腱转移以及各种材料修复等。由于巨大肩袖撕裂后肌腱断端纤维化、回缩，且撕裂肩袖肌腱本身存在脂肪变性，单纯采用传统治疗方法修复断裂肩袖的效果有限，治疗方案的选择需要从多方面考虑［11］。研究显示，年轻患者使用肌腱转移，可起到重建肩袖功能和恢复肩部运动的效果［14，16］、较为明显地增大外旋力量，但同时存在肩部主动内收、伸展、内旋减弱等副作用［17］;使用改良的三角肌皮瓣转移可较好地缓解疼痛［16］;使用小型开放技术进行张力缝合治疗大型和巨大肩袖撕裂伤，尽管再撕裂率显著，但也有较满意的临床疗效;患者年龄，初始撕裂的大小，潜在的重新撕裂尺寸是影响最终临床结果的重要因素［18］;如发生黏连性关节囊炎，则需进行肩关节运动范围联合恢复的物理治疗，每周3次，持续数周至数月［19］。近年来，巨大肩袖撕裂伤的治疗逐渐向功能重建方向发展，应用基因治疗、细胞治疗和组织工程等技术治疗巨大肩袖撕裂的研究不断增多，但仍需进行深入研究［11］。

随着镜下手术器具的发展与完善，以及镜内手术操作专业训练的推广，越来越多的医生掌握了镜下手术技术，使镜下修补肩袖撕裂成为可能。临床实践证实，不管是在术后疼痛减轻方面还是在功能的恢复上来说，关节镜下锚钉固定治疗肩袖撕裂都要优于开放手术［20］。根据损伤具体情况，在关节镜下采用小切口肩袖修补术、单纯清理、单排锚钉固定、双排锚钉固定、三排锚钉固定、经骨隧道穿线固定方法等不同方法修复肩袖损伤均可获得确切疗效。关节镜下肩峰减压术可能减少撞击所致肩袖撕裂的患病率，可能与消除机械磨损和滑囊炎等外在因素有关。采用关节镜下McLaughlin手术与双排锚钉固定治疗肩袖损伤效果均优良，前者在术后疼痛消失时间、恢复运动时间方面较后者更快，后者更有利于解剖结构的重建［21-22］。

2.2 物理治疗与康复 术后物理治疗和康复训练是预防肩关节术后黏连、减少僵硬和肌萎缩的重要措施［19，23］。(1)术后6周内，肌腱逐渐愈合，此期应在有效疼痛管理的基础上，帮助患者适应矫形设备，进行物理治疗评估和有效的物理治疗，开展康复训练，恢复被动肩关节活动，在外科医生的指导下帮助患者重建肌肉活力，避免僵硬。护理人员应及时分析患者的护理需求，向患者介绍术后康复的阶段划分和注意事项，帮助患者尽早出院。出院后随访阶段，应确保患者疼痛得到有效控制，了解矫形设备的支持功能是否完好，患者是否有足够的社会支持和良好的卫生环境。如果患者仍然疼痛明显，或出现并发症，可能是既有的病理改变未能纠正，也可能提示患者的社会支持和卫生环境不佳，应及时在医生、护士及康复专家的多学科合作小组指导下重新评估，并进行每日至少2h的康复训练。次期间可采用保守和适度两种方案。保守方案即2～4周内限制活动范围，主要目的是减少受损组织的压力，促进组织早期愈合，适用于老年人;适度方案即在患者疼痛忍受范围内，术后1d开始活动，适于青壮年。同时，配合家庭训练方案，包括颈、肘、腕、手的运动。家庭训练方案要求有规律定期进行，还要依据恢复评估情况进行调整，做到个性化康复［24］和早期康复，以减少术后疼痛和僵硬，有利于快速恢复日常活动［25］。(2)术后7～12周主要工作是帮助患者脱离矫形设备，通过无阻力训练恢复肩膀活力，恢复日常活动所需的上肢功能。护理人员或康复治疗师应指导患者每周进行3～5次康复训练并评估效果;对重症患者应至少需要一位专业康复治疗师每日进行2h以上的康复训练以促进功能恢复。需要注意的是，此期一旦出现僵硬状况，不可通过在短时间内增加活动量来试图放松关节，因为这反而可损害腱和肩关节机能［23］。(3)术后13周以后，应重点加强训练，增加肌肉强度，每周训练2～4次，做好训练评估，4～6个月后，由医生或康复训练专家给出是否停止训练的建议。

尽管物理治疗及康复训练的临床方案已经比较细致，但由于部分患者主观能动性不高、害怕疼痛，容易延误康复时机，降低术后康复的效果。因此，护理人员应注意疼痛管理，防止患者因疼痛采取不正确姿势而导致新的损伤;注意提高患者的主观能动性［26］，并兼顾其他关节的灵活性、柔韧性及肌力平衡训练，提高肩关节功能康复效果。

3 护理与康复

3.1 一般护理 入院时，护士应态度热情，积极向患者及家属介绍病区环境、主管护士及主管医生等相关信息，做好患者及家属的心理护理，解除患者的顾虑，取得患者的主动配合［27］。其次，由于职业与肩袖撕裂伤的发生率、类型及严重程度都有关，而吸烟是肩袖撕裂的危险因素，吸烟越多，发生肩袖撕裂的几率及撕裂尺寸越大［28］，因此，护士应对患者及家属开展经常性、针对性的健康教育，督促戒烟，减少肩袖撕裂伤的发生及复发率。

3.2 围手术期护理 2011年，法国的物理和康复医学(PRM)学会和联合会共同发表了一份《物理和康复医学护理师工作路径》的文件，将肩袖撕裂手术护理分为4个阶段(即术前、术后6周、术后7～12周、术后13周)和2个临床类别(即计划手术和姑息性手术)，并提出，对于肩袖撕裂伤，应根据病理类型、损伤严重性，同时考虑个人或环境的各种参数，采用"最佳"的临床护理路径结果［19］。

3.2.1 术前护理 有研究显示，术前针对性训练能保持或恢复肩关节的运动范围，保证适当的肌肉营养机能，提高手术成功率［19］。因此，护士应充分评估病人的社会职业背景，了解患者肩袖功能的评估结果及物理治疗方案，对患者进行针对性的教育训练，指导病人自我动员，控制吸烟等危险因素，积极稳定肱骨头，减少碰撞;其次，护士应保持与医师的有效沟通，对术前护理方案进行个体化修正，不断调整术前护理措施，以适应不同患者的需要;第三，术前可给予中药熏洗、红花酒按摩，有助于手术部位的放松和调整术前状态，效果良好。对于手术室护士来说，术前还要做好手术间、仪器、无菌物品、灌注液的准备［29］。

3.2.2 术中护理 巡回护士应严格核对患者信息，正确摆放手术体位，与器械护士相互配合，正确连接、调试仪器。洗手护士需了解手术的目的、适应证、器械用途等，按照手术方案和程序整理器械，分类摆放。手术开始后，手术护士要密切配合手术进程，术中准确传递器械，注意动作轻柔;器械护士应协助术者插入镜鞘，置入关节镜等操作。随着关节镜的不断推广，手术用具也发生了变化，如用两路Y型灌注管替代一路Y型灌注管灌注冲洗、用一次性显微镜套代替一次性防水单铺单等，要求手术室护理人员要不断改良护理程序、护理方法，提高术中护理的效率和质量［30］。

3.2.3 术后护理 术后应严密监测生命体征，及时评估患肢血循环、活动、感觉、肿胀情况，加强体位护理，有效控制疼痛［31］;同时应注意饮食调理，以营养丰富、清淡易消化饮食为主，避免生冷、油腻、肥甘厚味、辛辣刺激食物，促进愈合。

4 小结

在诊断方面，影像学检查仍是辅助诊断的重要手段，应充分发挥其应有的作用，做到细致、准确。MRI检查准确率高，超声检查具有价格便宜、效果满意的特点，应综合考虑患者的实际情况进行选择。影像学检查的位置影响检查结果的准确性，临床工作者应做到细致、考虑周到。

在处置方面，应针对肩袖撕裂伤的类型、特点进行综合考虑，从康复训练、药物治疗、物理治疗等非手术治疗方法及手术治疗方法中选择合适的处置手段，重视非手术治疗与手术治疗相结合、中西医相结合，重视个体化方案的制定和实施。巨大肩袖撕裂伤伤情复杂，处置应根据年龄、损伤类型、大小、局部特点等全方面考虑，尤其以综合性的方案为优。此外，应根据手术技术的进展，大力发展镜下手术技术和器具。

在护理方面，随着手术方式、程序的改变，护理人员更多的参与到治疗过程中，工作范围、任务也不断扩大，要求护理人员应更加细心、考虑问题周到，做好心理护理，给予人文关怀，加强健康宣教，重视手术患者的围手术期护理，加强新技术学习，注意物理治疗和康复训练方法与时机，帮助患者恢复训练，最大程度地改善患者预后。

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