人工髋关节置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折34例疗效分析

陈永龙，张怡五，王晓勇，高卫民，蒲 渝，肖 洪

（解放军324医院骨科，重庆400020）

由于老年人股骨粗隆间骨折占全身骨折总数的2%～6%［1］；随着中国老年化进程的加速，其发病率会进一步增加［2-3］，其病死率为15%～20%［1］。临床上采用动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、股骨近端髓内钉、股骨近端解剖钢板等内固定手术方法治疗股骨粗隆间骨折，并在大多数病例上取得了较好的疗效。但对于少数骨折粉碎严重、稳定性极差以及严重骨质疏松患者，传统内固定方法易导致股骨头切割、内固定松动以及延迟下地行走而影响患者的手术疗效［4］。现将本院行人工关节置换术治疗34例不稳定股骨粗隆间骨折的治疗效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2011年6月本院收治的股骨粗隆间骨折患者34例（入选患者系年龄70岁以上，呈粉碎性、不稳定性骨折，无明确手术禁忌证），其中，男13例，女21例，年龄72～91岁，平均82.5岁。自行摔伤28例，交通伤6例；骨折类型按照Evans分型法：Ⅲ型15例，Ⅳ型19例。31例均患有不同程度的内科疾病，其中，高血压8例，糖尿病4例，脑梗死3例，慢性阻塞性肺病2例，老年性精神障碍4例，合并2种以上内科疾病10例。骨质疏松程度根据对侧股骨近端Singh指数分级：3级7例，4级13例，5级14例。

1.2 手术方法 患者一般采用硬膜外麻醉，因不能配合硬膜外麻醉采用气管插管麻醉。手术均采用健侧卧位，常规选用髋关节后外侧切口入路，长度约13～16cm，沿臀大肌走行钝性分离，切断短外旋肌肌群，“U”形切开髋关节关节囊，与骨折块相连续的筋膜组织予以保护。新鲜骨折尽可能恢复股骨上端形状，保留内侧股骨距外形，将大小转子复位后，用钢丝予以固定，于小转子上方约1cm处行股骨颈截骨（陈旧性骨折行保留股骨距的正常截骨，尽量保持股骨粗隆间形态），取出股骨头。全髋关节置换按照技术要求常规处理髋臼，安放臼杯。然后以小粗隆为标志前倾15°牙腔锉常规扩髓，按骨水泥型或骨水泥型假体技术要求置放大小适宜的股骨柄假体。然后安装股骨头假体，复位髋关节，测试关节松紧度及头臼匹配情况。冲洗术野，伤口内常规放置负压引流管。

1.3 术后处理 术后保持患肢于外展中立位，常规使用抗生素预防感染5～7d，24～48h拔出负压引流管。皮下注射低分子肝素钙10d，配合气压式促循环治疗仪防止深静脉血栓形成。适当使用抗酸剂，防止应激性溃疡发生。同时继续相应内科疾病治疗，控制好血压、血糖及精神症状，纠正贫血及低蛋白血症。同时予以钙剂、阿仑膦酸钠口服，鲑鱼降钙素肌内注射，纠正骨质疏松。术后第2d开始指导患者行患肢肌四头肌主动舒缩锻炼，根据患者全身情况，术后3～7d开始下床扶双拐或助行器行走。疗效评估采用Harris评分标准［5］对术后髋关节功能评定：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，低于69分为差。

2 结 果

手术疗效优14例，良13例，中4例，差2例，优良率为81.8%。住院时间16～33d，平均（19±4.56）d。1例患者于术后6个月内死于其内科基础疾病。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是骨科常见的创伤疾病，多发生于老年人。有报道，非手术治疗引起的髋内翻发生率高达40%～50%，死亡率高达35%左右，死亡率较手术治疗高4～5倍［6］。而且高龄患者往往伴有严重的骨质疏松，其股骨粗隆间骨折多为不稳定性骨折，由于粉碎程度严重，骨折复位后极不稳定。加之头颈部骨质疏松，固定后应力通过内植物传导，极易出现头钉松动和髋内翻畸形［7］，从而导致内固定手术的失败。而人工关节置换治疗高龄不稳定粗隆间骨折的最大优点在于手术后患者可以较早下地负重，避免了因长期卧床引起褥疮、肺部感染等系列并发症，有助于患者全身状况及关节功能的尽快恢复，提高患者生存期间的生活质量。但由于关节置换本身存在使用寿命有限，手术创伤较大，术后存在假体松动、断裂、脱位及周围骨折、感染等并发症，故对股骨粗隆间骨折患者，应严格掌握适应证：（1）高龄患者，身体情况较差，不适合长期卧床者；（2）Ⅲ型以上不稳定型骨折；（3）伴有重度骨质疏松，预计内固定失败概率较大者；（4）合并有老年性精神障碍患者，术后不能配合功能锻炼者（此类患者选用双极双动股骨头置换，很好地防止了患者因术后不能配合锻炼导致假体脱位）；（5）患者本身合并有髋关节骨性关节炎、类风湿关节炎等基础疾病，骨折前同侧髋关节即有疼痛、活动受限等症状患者。

对于假体类型的选择，根据术前摄片及术中对骨质量的评估考虑使用骨水泥型还是生物型假体。对于全身情况较好，骨折前活动较多的患者，如骨质条件较好，仍可考虑选择全髋置换。而对全身情况较差或伴有老年痴呆等精神障碍的患者，选用股骨头置换，可减小手术创伤，缩短手术时间，降低术后假体脱位风险。

股骨粗隆为髋关节周围肌群的附着部，股骨距是股骨上端的承载结构，在负重时同时承受压应力、弯矩和扭矩［8］，对人工关节假体柄起着重要的支托作用。因此，股骨粗隆、股骨距的完整在人工关节置换术中有着十分重要的作用。由于股骨粗隆间粉碎性骨折存在骨折严重错位的问题，因此，术中需仔细辨认骨折，重建小转子及股骨距，为假体安放提供一个直观的参考。对骨折严重且缺损的股骨距采用移植修剪后的股骨头骨块重建股骨距［9］。当股骨大小粗隆及股骨距骨折难以整复时，可先确定髓腔中心，扩髓后，用骨水泥固定骨碎片，恢复股骨近端解剖关系，增加人工假体柄稳定性［10-11］。同时运用大转子顶点与股骨头假体中心处于同一平面的测量方法确定股骨假体放置位置和股骨颈长短［12］，争取达到双下肢等长的效果。

对于不稳定股骨粗隆间粉碎骨折的高龄患者，为避免其长期卧床后其他重要脏器发生严重的并发症或死亡，采用人工全髋关节或人工股骨头置换，有利于患者早期下床活动，避免了髋内翻、骨折延迟愈合的发生，是一种可靠有效的治疗方法。

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