钬激光联合间歇性负压吸引治疗输尿管结石286例报道

曾四平

（广西医科大学第四附属医院／柳州市工人医院泌尿外科 545005）

输尿管结石是最常见的泌尿外科疾病之一，发病率高。近年来随着医疗技术的不断发展，钬激光及超声气压弹道碎石术均得到长足发展。现将本院采用钬激光联合间歇性负压吸引治疗输尿管结石患者286例的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年2～12月本院收治的输尿管结石患者286例，其中，男198例，女88例，年龄20～73岁，平均42岁；单侧输尿管结石253例，双侧输尿管结石33例；输尿管上段结石43例，输尿管中段结石121例，输尿管下段结石122例；结石大小0.6～2.2cm；体外冲击波碎石治疗（extracorporeal shock-wave lithorripsy，ESWL）失败32例，合并泌尿系感染25例。所有的病例均经X线、CT检查证实为输尿管结石，均无严重心、肺疾病等明显的手术禁忌证。

1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。应用Wolf牌8／9.5F硬性输尿管镜、合肥科瑞达有限公司生产的医用多功能30W钬激光治疗仪、MCC液压灌注泵及Wolf摄像系统。输尿管镜接负压吸引管，F3输尿管导管引导，采用上挑法或侧入法进镜，上行到结石处，负压值一般设定为-114～-342mm Hg，在0.37mm钬激光光纤碎石过程中结合碎石的情况间歇性调整负压，减少结石移动，以利于手术中的碎石及清石。手术常规留置双J管或F3-5输尿管导管、双腔气囊导尿管，术后4～5d复查腹部X线平片及B超，4～6d拔除导尿管及输尿管导管，4～12周拔除双J管。

2 结 果

一次性碎石成功率274例（95.8%）。术中因输尿管严重扭曲致治疗仪达不到结石部位改行开放手术8例。结石移位改行经皮肾镜碎石取石术4例（1.4%），其中，上段结石移位3例，中段结石移位1例。结石一次性清除率为98.0%（280／286），其中6例术后行ESWL；25例泌尿系感染患者术后2例出现畏寒、高热等全身症状，经对症处理后治愈；未发生输尿管的撕脱、大出血、感染性休克甚至死亡等严重并发症。

3 讨 论

目前，治疗输尿管结石有ESWL［1-2］、输尿管镜碎石术［3］、腹腔镜及开放手术取石术［4-7］、溶石和药物治疗等多种方法，ESWL治疗输尿管结石效果肯定，但对于输尿管的中下段结石，梗阻时间较久、被肉芽组织或息肉包裹的结石，以及ESWL失败的结石或石街形成等情况下，输尿管镜下碎石取石仍是其首选的治疗方法。输尿管镜及光导纤维的不断改进，经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术成功率也不断提高［8-11］。

碎石成功与否首先取决于能否顺利进镜，而如何预防结石向上移位也是碎石是否成功的关键。与结石的上移和灌注压力、输尿管的扩张程度、结石的大小、结石成分、碎石的方式及操作人员的熟练程度等因素有关，为了防止碎石过程中结石的移位，本组患者在治疗过程采用头高脚低倾斜体位、降低灌注压力、导丝引导进镜等方式以避免结石移位。并结合间断负压吸引减少输尿管内压力，既能保证手术视野清晰、防止结石移位，又可以提高结石的清除率及清石速度，缩短手术时间。手术中将负压值调整为-114～-324mm Hg，经观察负压值设定在此范围不至于导致输尿管壁的塌陷及结石的移位，在碎石过程中结合碎石的情况可以间歇性调整负压，降低输尿管及肾盂内压力，缩短手术时间，减少对肾脏的灌注损伤，有利于手术后肾功能的恢复。经观察，本组患者采用钬激光联合间歇性负压吸引治疗输尿管结石移位的发生率为1.4%（4／286），明显低于Detler［12］研究结果，结石移位发生率下段为5%及上段为40%。另外，间断负压吸引能降低手术时的灌注压力，减少手术时感染播散，减低败血症、脓毒血症的发生概率。本组有25例泌尿系感染患者，术后有全身症状者仅2例，而且无严重的败血症、脓毒血症的发生，因此，处理泌尿系结石合并感染有一定优势。

总之，输尿管镜下钬激光碎石技术在处理输尿管结石过程中的微创性、碎石清石彻底性、能同时处理其他疾病、患者恢复时间短等优势，已经成为泌尿外科处理输尿管结石的常规技术。本研究将间断负压吸引结合输尿管镜下钬激光碎石取石技术更能体现外科手术微创、安全、有效的特点，是治疗泌尿系结石一种非常理想的手术方法。

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