呼吸机相关性肺炎的相关因素分析及预防措施

2013-03-31高早琼杨花蓉龚清源胡志军

长江大学学报(自科版) 2013年12期

高早琼，杨花蓉，龚清源胡志军，鲁婷

（长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院重症监护室，湖北荆州434020）

呼吸机相关性肺炎（Ventilator－associated pneu monia，VAP）从属院内感染的一种特殊类型［1］，是重症监护病房机械通气患者最为常见的感染，占医院机械通气并发症的90%［2］。机械通气患者一旦发生VAP，病死率可达20%～70%［3］。VAP增加了机械通气患者的病残率和病死率，延长了住院时间，加大了住院花费［4］。

1 VAP发生的相关因素分析

1.1 病室环境因素

文献［5］显示，重症监护病房是感染的高发区，感染发生的危险较普通病房高5～10倍。重症监护病房是危重患者集中的场所，采用气管插管或气管切开机械通气者较多，病房空间狭小，床间距很难达到规定的要求，加之人员流动频繁，空气中菌落数随之增加［6］。

1.2 患者免疫功能低下

重症监护病房患者病情较重，常有不同程度的营养不良，抵抗力普遍较低；另外重症监护病房患者大多年老体弱，常合并有其它慢性基础疾病如糖尿病、慢性支气管炎、心脏病等，自身多器官功能减弱，免疫功能下降，是发生肺炎的原因之一［7］。

1.3 口咽部细菌的下移

口咽部是细菌定植的主要场所，因气管插管气囊的压力难以控制，常常处于不稳定状态，因翻身等动作而很容易将口腔内细菌移行至下呼吸道，从而导致VAP的发生［8］。

1.4 胃食管反流

使用呼吸机的患者，因气管插管后会影响患者的吞咽功能，加之危重病人镇静剂的应用，直接影响到患者的咽喉部括约肌的功能，为胃食管的返流提供了直接的诱因。文献［9］报道上气道及消化道的病菌被吸入到肺部是VAP发生的原因之一。

1.5 医护人员手卫生的问题

重症监护病房工作人员特别是护理人员，24h在患者床边工作，为患者执行各项治疗和护理操作，如果不严格执行手卫生标准，极易发生交叉感染［10］。而在国内大部分重症监护病房，护理人员缺编及病人病情变化快，沉重的护理任务让护理人员对洗手的依从性无法提高。

1.6 气道管理不到位

使用呼吸机的患者，气道分泌物常较多，常常需不定时的吸痰，可是因多种因素，如人力资源的不够，护理人员培训的不够，吸痰用物的不合理或护理人员观念未转变等等诸多因素，常常导致吸痰时不能严格做到无菌操作，而将外部的细菌带到气道或将口腔内的细菌带到气道，导致了VAP的发生。

2 VAP的预防措施

2.1 患者采取头高位

循症医学证实，体位与VAP有密切的相关性。研究表明床头抬高的角度低时（平卧或床头抬高低于30°），患者易误吸，是导致VAP的主要危险因素［11］。据报道，平卧位降低了功能残余气量和黏膜纤毛的清除作用，增加了胃内容物的返流，减少了革兰阴性细菌的误吸和机械通气患者的病死率，而抬高床头30～45°则降低了 VAP的发生率［12－14］。

2.2 保持患者口腔清洁

经口腔气管插管时，口腔处于开放状态，容易造成口腔黏膜干燥、唾液分泌减少，自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，大量细菌易在口腔内繁殖，使之形成病原微生物的储存库［15］。保持患者口腔清洁是预防VAP的重要途径。正确而有效的口腔护理方法，有效地清除寄居在口腔的大部分致病菌，阻止致病菌下移而导致VAP的发生。在口腔护理方法上，徐晓燕［16］通过研究发现，采取口腔冲洗法及擦洗法相结合的口腔护理方式，取得了很好的护理效果，并能大大减少经口咽部至下呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，降低VAP的发生。该研究［16］表明，利用相同的口腔护理方法，将口腔护理频次由每日2次提高到每日4次，病人口腔内的细菌定植以及VAP的发生率均有明显下降。

2.3 严格执行无菌操作及消毒隔离制度

1）重视对监护病房工作人员相关知识的教育和培训。加强医护人员的教育和感染监控，提高医护人员对感染控制重要性的认识，让他们熟知预防措施及护理对策是预防VAP的重要保证，另外还要定期对监护病房医护人员及护理员的手和鼻前庭的细菌培养监测。提高医护人员的预防意识，采取综合治疗措施是控制VAP的最佳策略。护理人员应做好机械通气的管理工作，感染控制专职人员应对VAP患者进行综合干预［16］。

2）切断外源性传播途径，防止交叉感染。医护人员的手及各种护理用具往往成为重要的传播媒介，规范化洗手是控制医院感染的重要环节。Bonten等［17］认为，洗手是众多感染控制手段中最基本、成本最低而又是我们医护人员能够控制的措施。作为重症监护病房的医护人员，应彻底转变观念，把每一次操作前后的洗手及手消毒作为每一项操作中一项重要的工作流程来完成。有资料表明洗手率提高10%，感染率下降35%。临床上快速手消毒剂、手卫生便携治疗车及一次性薄膜手套的投入使用能提高医护人员洁手的依从性［18］。

3）监护病房环境的消毒隔离。监护病房室温应维持在20～22℃，湿度应在55%～60%；定时通风，3次／d，30 min／次；老肯三氧机消毒3次／d，1h／次；病人所有医疗护理用品均实行一床一套，并每天用含氯消毒液500 mg／L擦拭，并实行一床一物一巾，1次／d；地面用500 mg／L含氯消毒液擦拭，3次／d。每两周做一次空气培养，控制细菌数低于200cf u／m2。病床安装可视探视系统，每日定期开放探视系统，家属只能通过可视屏幕及对讲机与病人进行视听交流，能有效地避免家属进出监护室导致交叉感染的风险。

2.4 呼吸机相关护理

1）经口腔气管插管机械通气的患者常需行气道吸引，经口腔气管插管的管腔相对较大。相对于经鼻腔气管插管，气道阻力小，行气道吸引容易。经鼻腔气管插管易引发副鼻窦炎，没有引发副鼻窦炎的患者VAP发生率低。

2）气管插管气囊管理。对气管插管患者，咽部分泌物易积聚在声门和气管插管的气囊之间，细菌会在此大量繁殖。如果体位改变或其他因素引起气囊压力的改变，易导致分泌物顺着气囊的边缘流入下呼吸道，引起感染。大量研究证明，气囊上、声门下聚集的分泌物误吸入下呼吸道，是导致VAP的常见原因。保持呼吸道气囊压力2.45～2.94k Pa对防止发生误吸十分重要［19］。

3）声门下吸引。声门下吸引可清除声门下区、气囊上方受污染的分泌物，减少误吸和发生VAP的风险。用于声门下分泌物引流（subglottic secretions drainage，SSD）的气管导管称为可冲洗气管导管，逐渐被临床应用［20］。王巍［21］和罗玉生等［22］研究表明，持续及间断声门下吸引都有降低VAP发生率的作用。国内外不少学者［23－24］也提到了声门下吸引在预防VAP中的作用。

4）呼吸机的消毒及管道的管理。使用呼吸机的患者，通过呼吸机管道与患者的气道之间形成呼吸通路，呼吸机24h在不间断的工作，呼吸管道成了细菌寄生的重要场所，所以为预防VAP的发生，应加强对管道的管理，加强对管道的消毒灭菌及细菌监测。呼吸机管道尽量使用一次性的，实行一人一用一消毒。在管道的更换时间上，国内外研究［25］表明，频繁更换有害无益。目前推荐每7d更换1次呼吸机管路［26］。另外，湿化罐中无菌蒸馏水每24h更换1次，湿化罐及滤纸每72h更换1次，湿化罐每次更换时使用2%戊二醛浸泡消毒1次。呼吸机的空气过滤网应每日清洗。消毒完好的呼吸机应每3个月采样1次送培养，细菌数应≤20cf u／c m2。

5）呼吸机管路中冷凝水的处理。呼吸机冷凝水属于高污染液体，各位护理人员不得随意倾倒冷凝水，防止病原菌到处播散，集水杯始终处于患者气管插管下端的位置，便于冷凝水及时地收集到集水杯中。每次为患者更换体位时，应注意调整呼吸机管道的位置，防止逆流入呼吸道及湿化器引起感染。同时集水杯中的冷凝水倒入配制2000 mg／L的消毒液专用桶中，使冷凝水经过浸泡消毒后再倒入下水道。接触或处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并做好手部消毒。

6）尽量缩短呼吸机的使用时间。大量文献证实，使用呼吸机时间越长，VAP发生率越高［27］。使用呼吸机的患者，我们应根据病人的病情及呼吸改善情况，定期合理调节各项参数，评估呼吸机是否可以脱机。香港重症监护病房使用呼吸机的病人有专业物理治疗师参加医生每日查房，评估、掌握病人的病情，每日进行1～2次胸部物理治疗，帮助病人清除肺部痰液和不张的肺复张，促进病人早日撤离呼吸机，调节、锻炼病人的呼吸及肢体活动，减少呼吸机使用时间［28］。

7）气道湿化。充分的气道湿化是预防VAP发生的重要措施之一。韩秀华等［29］研究表明，使用人工鼻进行气道湿化较优于其他湿化方法：人工鼻过滤网维持湿度时间长，延长了加湿周期，吸入气体经过滤网滤过后吸入，阻挡了大颗粒菌，增加了吸入气体的洁净度，能有效降低VAP的发生率。有报道认为人工鼻能截留来自患者及呼吸机内外环路的细菌污染，有助于预防VAP［30］。

综上所述，预防VAP、控制院内感染是重症监护病房一个重要的问题，医护人员应清楚VAP发生的相关因素，并采取相应的防护措施，对预防和降低VAP的发生有非常重要的意义。

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