小腿逆行筋膜皮瓣坏死11例原因分析及对策

王志勇，田恒进，盛 辉，李德保，沙震兴

小腿下段及足部外伤，常伴有骨、肌腱或内固定物的外露，小腿逆行筋膜皮瓣是常用的手段之一。我科自2007年5月～2012年4月应用外踝上皮瓣、内踝上皮瓣、腓肠神经营养皮瓣修复小腿下段缺损35例，其中皮瓣坏死11例，本文总结皮瓣坏死的原因以及综合防治的体会。

临床资料

1 一般资料 本组皮瓣坏死病例11例，男性9例，女性2例;年龄16～85岁，平均30.4岁。其中新鲜创面3例，陈旧性创面8例。致伤原因:汽车、摩托车等撞伤9例，骑车摔倒1例，车轮刮伤1例。皮肤软组织缺损面积2cm×4cm～12cm×16cm。

2 方法

2.1 手术方法 彻底扩创，形成新鲜创面，根据创面具体情况选择皮瓣修复方法。其中，外踝上筋膜皮瓣3例，内踝上筋膜皮瓣2例，腓肠神经营养皮瓣6例，均按常规术式手术。

2.2 术后处理 静滴丹参酮可抑制血小板聚集，防止血栓形成。局部以红外线灯加温，密切观察皮瓣的色泽、张力。一旦发现皮瓣色泽改变，张力增高，立即采取补措施:(1)皮下注射低分子肝素钠5 000IU，1次/d，并在色泽改变区内作多处表皮三角形切除，肝素钠盐水持续湿敷。每30min～1h以针尖挑拔表皮切除部位，使其持续出血，需有耐心和恒心地坚持4～6d;(2)拆除部分缝线清除皮瓣下血肿尤为重要，同时放置贯穿整个皮瓣的引流物。

3 结果 本组11例中，皮瓣远端坏死面积＜30%6例，30%～60%4例，＞60%1例。9例皮瓣4～6d后色泽改变区近端部分色泽转红，坏死面积明显缩小，经再次皮片移植修复。2例未见明显效果，再次行其他皮瓣移植修复。有效率82%。

讨 论

1 皮瓣坏死原因分析 所有皮瓣在术中形成后远端均有出血，且出血活跃，说明皮瓣动脉供血均无障碍，皮瓣坏死主要由静脉回流不畅所致。逆行转移时，蒂部深浅筋膜内静脉为迷宫式回流［1］，蒂部扭曲，易致静脉回流不畅，静脉压力增高，易形成血肿，进而加重回流障碍，增加静脉出血，形成恶性循环。皮瓣下血肿不仅可直接压迫血管引起皮瓣血运障碍，而且血肿可产生毒性作用引起动脉痉挛［2］。小腿逆行筋膜皮瓣雍肿，增加了皮瓣的张力。浅静脉干的存在，有时反而加重了皮瓣的静脉回流负荷，影响皮瓣成活［3］。

2 治疗体会 由于早期欠缺临床经验，以及其他因素，本组病例术后出现了皮瓣坏死，经后期治疗得到一定愈合。我们的体会:(1)早期(12h内)只要皮瓣色泽稍有改变，说明已有回流不畅，需及时采取措施，否则皮瓣难以挽救;(2)如皮瓣下血肿不及时清除，皮瓣与基底难以建立血液循环，即使给予表皮切开持续引流静脉血4～6d后仍不能建立血液循环，无法挽救皮瓣;(3)术后持续放血，坚持每30min～1h巡查一次，直至4～6d后受区血管逐渐长入皮瓣建立新的血液循环。

综上，小腿中下段逆行筋膜皮瓣由于未损伤主要血管，是修复小腿远端及足部理想的选择，但同时其坏死率也相对较高［4］。术中的合理处置，如增加蒂宽、必要时连同肌膜一同掀起［5］、结扎或吻合浅静脉干［6］等措施固然重要，但术后持久的综合防治措施能降低皮瓣坏死率，缩小皮瓣坏死范围，为二次手术减小了难度。

［1］侯春林，顾玉东．皮瓣外科学［M］．上海:上海科学技术出版社，2006:526－568．

［2］蒋靖兰，朱本白．皮瓣血管危象的临床变化及处理［J］．中国卫生产业，2011，8(2):68．

［3］张世民，顾玉东，李继峰．皮神经浅静脉岛状筋膜皮瓣模型建立及浅静脉干作用的对比研究［J］．中国临床解剖学杂志，2004，22(1):10－12．

［4］候春林，张世民．筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣［M］．上海:上海科学技术出版社，1999:67－73．

［5］ Parodi PC，De－Biasio F，Cordaro ER，et al．Distally－based superficial sural flap:advantages of the adipofascial over the fasciocutaneous flap［J］．Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2010，44(1):37 －43．

［6］张世民，顾玉东，李继峰．浅静脉干不同处理方法对远端带蒂皮瓣影响的实验研究［J］．中华手外科杂志．2003，19(1):36－38．