有限内固定结合外固定架治疗41例闭合性Pilon骨折疗效分析

殷 浩，刘登均，王明贵，贺小兵，王 海，李争艳，李 旭

我院自2006年4月～2011年11月应用有限内固定结合外固定架治疗闭合性Pilon骨折41例，疗效满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性33例，女性8例;年龄17～53岁，平均37岁。致伤原因:高处坠落伤27例，道路交通伤13例，摔伤1例。按Ruedi和Allgower分类法［1］:Ⅱ型2例(有移位并造成关节面不平的线性骨折)，Ⅲ型39例(有移位并伴有干骺端关节面粉碎性骨折)。

2 治疗方法

2.1 术前准备 骨折移位不多或者肿胀不严重的可用石膏托临时固定，一定要密切观察肢体肿胀情况，移位明显的需行跟骨牵引术。应用药物进行消肿(七叶皂苷钠、甘露醇)。根据术前X线照片、CT三维重建资料制定个体化的治疗方案。

2.2 手术方法 根据AO内固定治疗Pilon骨折原则归纳如下:(1)对合并腓骨骨折的患者，先取小腿后外侧切口，显露腓骨骨折，解剖复位并固定，恢复腓骨长度;(2)复位胫骨下关节面，根据具体情况做小腿前内侧弯向内踝的切口或前正中切口，显露胫骨下关节面骨折，复位内踝、前外侧和后侧主要骨折块，确定复位满意后可用克氏针或空心螺钉固定;(3)复位后留下的骨缺损以自体松质骨充填，消除远端空腔;(4)术中必须经X线透视证实骨折复位满意后应用或关节面解剖复位后予以单边外固定架固定踝关节于功能位。

2.3 术后处理 术后常规抗炎、消肿、患肢抬高等对症处理，应用理疗及配合中药熏蒸以促进足趾关节活动。术后根据骨折愈合情况酌情尽早拆除外固定架，加强足踝部屈伸功能锻炼。

3 结果 术后均得到随访，随访时间8～42个月(平均19个月)，36例踝关节面获得完全解剖复位(88%)，5例基本解剖复位(12%)。按Phillips和Shwart踝关节评分，70～92分38例，＜70分3例。没有发生皮肤及皮缘坏死，所有手术切口均甲级愈合。

讨 论

闭合性Pilon骨折手术时机的选择:(1)急诊患者需要一定的时间观察，多合并有全身其他脏器损伤，往往需要比骨折优先处理，可能因此丧失早期的手术时机;(2)Pilon骨折均为高能损伤，软组织亦损伤严重，早期其损害程度难以确定，有时发现来院时仅有皮肤的擦伤者，急诊手术后出现皮瓣的全层坏死导致骨折及内固定外露，不能保证胫骨骨折处的软组织覆盖及血运良好，势必造成更为棘手的后续问题［2］。根据作者的经验，入院后立即予以冰敷、抬高患肢等相关对症处理，肿胀严重者最稳妥的方法是术前经7～10d的跟骨牵引，临时牵引固定以防止短缩移位及肌肉挛缩。手术前预防性应用抗生素预防感染，并且应用消肿药物，约7～10d后皮纹出现皱褶后行手术处理。

有限内固定结合外固定架的优点:传统手术方法以广泛切开复位钢板螺钉内固定为主，基本可以达到解剖复位、坚强固定及早期活动的目的，但该方法在治疗过程中忽视了对骨折周围软组织损伤的认识，以致发生局部皮瓣坏死、切口感染、骨髓炎、钢板外露甚至截肢等灾难性后果。在术中尽量减少对软组织的过分剥离，保护好局部血供，避免由皮瓣坏死而引起的一系列并发症。有限内固定通过小切口固定主要骨折块，借助螺丝钉、克氏针或小钢板有助于关节面的解剖复位及固定，加上外固定架可以提供相对坚强的固定，有利于防止术后复位的丢失。外固定支架使内固定物的负荷减小，防止关节囊及周围软组织的挛缩。不足之处:(1)外固定架螺钉可能发生钉道感染、螺钉松动或不便护理等;(2)外固定可能导致踝关节僵硬，因此术后6～8周视骨折愈合情况拆除外固定架，尽早加强踝关节不负重功能锻炼将变得非常重要。

综上所述，应用有限内固定结合外固定架治疗闭合性Pilon骨折，手术效果显著，术后患肢的功能得到恢复，手术技术简单易于掌握，术后并发症较少，医疗费用低廉，在普通基层医院值得推广。

［1］ Ruedi TP，Allgower M．Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］．Injury，1969，1(2):92 －99．

［2］ Boraiah S，Kemp TJ，Erwteman A，et al．Outcome following open reduction and internal fixation of open pilon fractures［J］．Bone Joint Surg，2010，92(2):346 －352．