273例肾脏伤的诊治分析

向江侠，胡 平

随着交通或工伤事故日益增多，肾外伤患者有明显增加趋势，肾外伤是泌尿系统损伤中很常见的一种，占所有创伤的1%～5%，占腹部外伤的8%～10%［1］。2005年1月～2012年12月我院共收治273例肾损伤患者，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

采用第三军医大学野战外科研究所研制的“创伤数据库V3.0”录入重庆急救医疗中心的创伤患者资料，建立创伤数据库。从中收集2005年1月～2012年12月收治的肾损伤患者273例，男性207例，女性66例;年龄17～67岁，平均(37.0±0.8)岁。致伤原因:道路交通伤121例，坠落伤83例，锐器伤35例，塌压伤20例，击打伤10例，摔伤4例。

2 损伤情况

本组钝性肾损伤238例(87.2%);穿透性肾损伤35例(12.8%);AIS评分平均为(2.5±0.1)分。全部患者ISS评分［2］平均为(12.3±0.8)分，其中严重创伤(ISS≥20)42例(15.4%)(钝性伤41例，穿透伤1例，χ2=4.84，P＜0.05)。ISS≥50者3例。伴有休克者33例，休克发生率为12.1%，其中入院时血压无法测及的濒死创伤病人6例。左肾损伤138例，右肾损伤126例，双肾9例。有肉眼血尿者233例、镜下血尿者32例，无血尿者8例。按美国创伤外科联合会的标准［3－6］，Ⅰ级86例，Ⅱ级73例，Ⅲ级63例，Ⅳ级40例，Ⅴ级11例。有合并伤者188例，其部位例次分别为腹部其它脏器伤153例次，四肢伤89例次、颌面伤10例次、脑伤8例次、骨盆伤30例次、颈伤4例次、脊柱伤14例次;其中腹部其它脏器伤包括肝脾损伤78例次，胰腺损伤18例次，胃肠道及肠系膜损伤32例次，输尿管、膀胱、尿道15例次;死亡的5例均有合并伤，其中3例合并肝脾伤，1例合并胸腹伤，1例合并脑伤。

3 诊治方法

本组患者全部经CT或(和)B超明确肾脏损伤的诊断，B超诊断依据为肾实质、包膜下、肾周可见低回声或不均质回声，CT诊断依据为肾实质、包膜下、肾周可见低密度、高密度或混合密度影;手术治疗的病人并经手术证实肾脏伤。非手术治疗237例(86.8%)，手术治疗36例(13.2%)，其中肾切除15例侧(41.7%)，肾修补18例侧，大网膜肾网压迫止血3例侧，选择性肾动脉栓塞治疗23例。闭合伤、开放伤手术率分别为10.9%(26/238)、28.6%(10/35)，χ2=6.83，P＜0.01。

结 果

本组273例中，治愈268例，救治成功率98.2%(268/273)。5例死亡，其中3例伤后8h内死于早期失血性休克，1例伤后第5天死于多器官功能衰竭，另1例伤后第2天死于颅脑损伤。并发症包括:早期发生肾性高血压1例，给予降压治疗，逐渐停药血压恢复正常;尿外渗8例，其中3例经手术安置的引流管引流后逐渐尿外渗停止治愈，5例未手术者经非手术治疗治愈;随访261例，随访6～18个月，定期复查尿常规、血压均正常，复查B超或CT发现肾萎缩3例，未作特殊处理。

讨 论

1 肾损伤的诊断

首先，腰部症状明显的创伤患者应常规实施导尿术，以便于在第一时间发现有无血尿及其血尿量的监测。结合B超或CT的检查明确有无肾脏损伤的诊断并不困难。笔者推荐在患者病情允许的条件下，应以CT为首选影像学检查方法，研究表明CT检查阳性率为95.6%，IVU的阳性率为90.9%，超声阳性率为78.8%［7］，CT检查较IVU及超声更能准确地对判定肾损伤的程度及腹部其它脏器损伤的情况，且3D-CT和CT血管成像技术，提高了肾蒂血管损伤和复杂性肾损伤的诊断率。对肾损伤患者，笔者建议如条件允许，应常规行CT增强扫描，以利分类评级确定治疗方案。增强CT可清楚显示肾脏裂伤、鉴别是尿外渗还是肾脏周围出血以及肾实质节段性缺血等［8－9］，对不宜搬动的患者可选择床旁B超。

2 肾损伤的治疗

2.1 非手术治疗 损伤级别较低，如生命体征平稳，Ⅲ级以下的肾损伤首先采用非手术治疗已成为共识［10］，仅对严重肾损伤的治疗方案存在分歧。对部分严重肾损伤可考虑先行选择性肾动脉栓塞治疗来控制出血。笔者认为选择性肾动脉栓塞不应只局限于血流动力学稳定患者，部分经扩容好转的休克患者，尤其是双侧肾损伤者也可选择。本组共5例有肾脏损伤，且术前为失血休克状态，采用选择性肾动脉栓塞术效果良好，且肾动脉高选栓塞后结合输血纠正休克状态立竿见影，恢复良好。开放手术有比较高的切肾率，应严格掌握该类手术探查指征。此类患者如行手术探查，常因后腹膜打开后出血加重操作困难，术中失血多病情迅速加重，为确保生命的前提下不得不行肾切除术。对于肾脏以外的腹部脏器需手术而行剖腹探查术的患者，术中应根据腹膜后血肿的变化决定是否打开后腹膜探查，应以入腹开始至关腹前的时间段血肿的张力及大小有无变化及快慢作为标准，如有术前的影像学资料结合准确性更高，切忌盲目的探查，血肿无明显变化的患者应保守治疗，且术后如发生再出血，还可采用选择性肾动脉栓塞来控制出血。本组有1例严重多发伤患者，双肾损伤严重，左肾Ⅴ级，右肾Ⅳ级，入院时急诊行了剖腹探查，肝修补，脾切除术，双侧肾脏未处理，术后行双侧肾动脉高选择性栓塞术，之后患者发生肾性高血压，短期给予降压治疗，恢复良好，可见介入栓塞术在保肾治疗方面有着重要的作用。

2.2 手术治疗 Nash等［11］报告2 521例肾损伤，手术探查195例(202个肾单位)，手术探查率7.7%;其中肾切除率12.9%，修复保肾71.9%，仅行探查15.1%。国内手术探查率26.0%～56.0%，肾切除率44.0%～72.0%，与国外肾切除率相比，国内处理肾损伤的肾保存率显著低于西方发达国家［12］。考虑其原因主要与医疗环境及医患关系的不同有较大的关系，很多可非手术治疗的患者因存在风险较高医方选择积极手术;其次为手术探查的具体指征的掌握有一定差异。本组手术探查率13.2%，肾切除率41.7%。穿透性肾脏伤较钝性伤相比手术率高，统计学有显著差异，考虑与钝性伤往往肾脏伤口较深且手术相对易于修补有关。笔者认为，单对肾脏损伤，进行性出血和肾血管损伤应作为手术指征。进行性出血的情况包括血压脉搏的变化、血色素的下降、进行性血尿均提示出血仍在继续;手术方式的选择应以术中情况结合术前检查而定，笔者认为对于肾碎裂伤的患者，大网膜肾网压迫止血法效果良好，能降低肾切除率，采取三层法治疗，第一层为止血材料，如止血胶，胶原蛋白止血材料，明胶海绵等;第二层为带蒂的大网膜;第三层为肾网。当肾碎裂伤时，修补常可能加重损伤且耗时，可采用三层法包裹肾脏止血治疗，大网膜有血供和韧性，肾网包裹大网膜对肾脏产生压力从而止血，单独使用肾网可能割裂，且力量过大可引起肾实质缺血萎缩，单独使用大网膜可能压力差止血效果欠佳，且网膜下积血积液，两者联合使用避免了单独使用的不足，既能达到止血的目的，也能增加损伤肾脏的血供，减少肾组织缺血萎缩，对预防肾创伤后肾性高血压有重要的作用，且最内层的止血材料加强了止血效果。另外对于濒死的创伤病人，不应过度的追求保肾，应以“抢救生命第一，保存器官第二”作为原则，甚至为抢救生命，在特殊情况下行双肾的切除术，术后行肾替代治疗，二期再行肾移植术。对拟行肾切除的患者除了注意到留存肾必须完全正常外，还需要注意老年患者可能因留存肾肾动脉硬化引起慢性肾功能不全，甚至死亡。因此，对严重肾裂伤，在保全生命的前提下，力争非手术治疗，最大限度地保存肾组织，是今后进一步努力的方向。

3 肾萎缩

创伤后肾萎缩的常见原因包括缺血性肾萎缩，梗阻性肾萎缩及严重肾实质的损伤引起，其诊断的主要依据以下几点:(1)有外伤史;(2)肾萎缩的出现与外伤有一定的时间间隔;(3)有引起肾萎缩的原发性损伤，如腹膜后血肿、肾血管、肾实质的损伤等;(4)排除其他原因引起的肾萎缩。肾萎缩的发生虽然较少，但难以预判，应引起高度重视，重点在于预防，笔者建议对明确肾脏有损伤的患者均应常规行增强CT血管成像检查，必要时行肾动脉造影检查。明确损伤后应积极的行血管手术或血肿清除减压，以尽早的恢复肾脏的血供，防止肾萎缩的发生。本组发生肾萎缩3例，其中2例均为肾动脉血栓形成，住院3～5个月，均在住院期间经CT发现后经增强CT血管成像检查证实，因发现较晚导致后果严重，说明早期的肾血管相关检查极为重要，笔者建议如早期及时发现可行肾动脉造影并局部溶栓治疗及血栓抽吸术，时机应尽量在72h内。1例原因为肾区腹膜后血肿压迫肾动脉导致。其腹膜后血肿较大，压力高是其萎缩的原因，其可考虑及时的穿刺引流术以减压，防止萎缩的发生。

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