创伤性颅内多发血肿手术治疗21例分析

陈才华，蔡 敬，江 川

我院2011年1月～2012年9月完成创伤性颅内多发血肿手术治疗21例，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组21例，男性12例，女性9例;年龄17～65岁，平均46.7岁。受伤原因:道路交通伤11例，坠落伤7例，跌伤3例。入院时GCS评分:13～15分8例;9～12分6例;6～8分5例;3～5分2例。6例手术前瞳孔散大，双侧者2例。

2 CT影像表现 累积血肿量(血肿最大长、宽、高的乘积除以2)32.5～87.8ml(平均43.5ml)。多发血肿位于同侧者9例，包括硬膜外+硬膜下血肿2例，硬膜外+脑内血肿3例，硬膜下+脑内血肿4例;分别位于异侧11例，包括一侧硬膜外+对侧硬膜下血肿3例，两侧硬膜下血肿5例，两侧脑内血肿3例;两侧硬膜下+枕部硬膜外1例。中线移位＞0.5cm 5例;环池受压、闭塞11例。

3 治疗与结果 本组21例均行开颅血肿清除和(或)去骨瓣减压术，单侧开颅9例，双侧开颅11例，双侧开颅+后颅窝血肿清除1例。随访半年，按格拉斯哥(GOS)预后判断，恢复良好9例，中残5例，重残3例，死亡4例。

讨 论

创伤性颅内多发性血肿诊断并不困难，及时CT检查即可，但应时刻想到迟发性多发性血肿的可能性，因此应强调动态CT检查。处理上，如血肿量不大，意识障碍较轻，中线无明显偏移、环池受压不明显者，可予以非手术治疗，CT随访;反之则应积极手术治疗，出现瞳孔散大者，必须立即手术治疗。值得注意的是，虽然中线偏移是判断高颅压的重要指标，但在多发性血肿情况，其敏感性可能不及环池受压。本组11例出现环池受压，而仅有5例中线移位＞0.5cm。

手术的目的是清除血肿及挫伤脑组织，增加颅腔容积，降低颅内压，以缓解因颅内高压对脑组织的进一步损害。估计术后颅内压较高者，特别是术前有瞳孔散大者，除清除血肿及挫伤脑组织外，应积极行去骨瓣减压。如血肿位于两侧，一般行严重侧去骨瓣减压，病情较重者，也可行双侧去骨瓣减压。较大的血肿清除后，散在的小血肿可不作处理，术后密切CT随访。手术中，打开硬脑前，如感觉脑压太高，可进行“梯度减压”［1］，即先在硬脑膜上切一小口，缓慢释放颅腔压力，然后再完全剪开硬脑膜，从而达到颅腔压力平衡，避免脑组织移位造成进一步损害。

除积极手术之外，还应强调综合治疗，包括尽早气管切开，防止肺部感染;预防消化道出血及癫痫;保护肝肾功能等;术后尽早复查CT，特别是有迟发性血肿的高危因素如颅骨骨折者，以及时发现及处理迟发性血肿等。对于手术患者，术后12h内使用甘露醇脱水要慎重，以防止因“填塞效应解”而出现迟发性血肿［2－3］。本组1例双侧颞叶血肿，手术过程顺利，术后皮瓣张力降低，意识障碍曾一度好转，但术后6h后出现意识障碍再次加深，复查CT发现一侧术区邻近部位出现迟发性硬膜下血肿，立即再次开颅清除血肿，术中发现邻近脑组织表面桥静脉断裂出血，考虑为手术及脱水剂的应用使脑压降低，脑组织未膨复，桥静脉受到牵拉所致。

［1］张献科，郭芳良.135例重型颅脑损伤术后迟发性颅内血肿11例的临床体会［J］.中外医学研究，2012，10(1):121.

［2］吴浩.脑外伤后进展性颅内血肿的诊治体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15(6):58－59.

［3］陈炼，吕超.重型颅脑伤患者大骨瓣减压术后并发症的分析［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17(2):106－107.