不要忽视轻型颅脑损伤的诊断和治疗

雷 鹏

轻型颅脑伤(mild traumatic brain injury，MTBI)发生率高，临床非常多见［1－5］。各级医院，包括社区医院和大型综合型医院都会接诊这些患者，但诊治水平和效果差异较大，明显影响了患者的康复。因此，规范诊治轻型颅脑损伤是一个重要问题。

1 关于MTBI的发生和定义

多种原因均可引起MTBI，如工农业生产、交通事故、高处坠落、自然灾害、军事冲突等，这些伤因同时也是造成中、重型颅脑损伤的主要原因。除此之外，运动伤(sport injury)常易引起MTBI，在儿童、青少年人群中发生率很高［1，4］，恰恰这一问题在我国未得到足够重视。查阅文献，欧美等国有关MTBI的基础和临床研究文献很多，而我国文献很少，说明我国神经外科医生对MTBI重视程度不够，造成这一损伤基础和诊治研究的弱区。关于MTBI的判定标准，目前按照GCS评分，将13～15分值定为MTBI，临床实践中也证实这一判定［2，4－5］比较符合诊治原则。由于MTBI伤后一般不会危及患者生命，虽有临床症状，可大多数患者伤后还在继续学习和工作。因此，不少医务工作者未能给予足够重视，更缺乏深入研究。但患者伤后症状的存在或并发症则会影响其日后的学习和工作，并持续时间很长［1－7］。因此，强调临床医师不要轻视和忽视MTBI的诊断和治疗。

2 临床表现和预后

MTBI，其临床表现主要为二方面:一是不同程度的神经功能缺失(neurological deficits，NDs)。在神经系统的专科检查中，可发现部分患者认知功能、语言功能或逻辑思维功能有不同程度损害［3－5，8］;二是持续性的脑伤后或脑震荡后综合征(persistent concussive syndroms，PCS)，患者自诉头痛、头晕、记忆力减退、精力不集中、心悸、恐惧、多梦、怕噪等［1－9］。这些征象会影响患者的社会活动、家庭生活、学习和工作。因此，早期采取积极科学的干预措施是非常必要的［1－4，6－7］。多数MTBI患者预后较好。经心理和药物治疗，以及患者本人配合及调节，其症状可减轻或消失;但也有部分患者临床症状持续时间长，严重影响患者的心理健康、社会交往、家庭生活以及工作和学习。在现今社会，这一问题无疑已成为亟待研究和解决的课题。

3 MTBI的病理基础、神经影像学及相关研究

MTBI患者的临床症状存在具有分子细胞学异常的基础。虽然大多数患者行头颅CT检查并不能发现脑出血和挫裂伤，但一些深入的研究却给出了脑细胞损伤的证据。Chen等［10］成功制作了大鼠脑震荡模型，排除肉眼下脑出血和挫裂伤，但发现动物行为异常，伤后1～24h动物脑海马区胶质瘤纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein)和端水解酶(ubiquitin carboxyl－terminal hydrolase L1，UCH-L1)上调，因此发现动物感觉异常。Mayer等［11］实验发现，大鼠MTBI后出现行为异常，并有恐惧。对脑进行病理学、形态学等检查，发现大鼠脑边缘系统，如前额皮质、杏仁核和海马神经细胞凋亡，数量减少，推测大鼠神经功能异常与脑的特殊部位经神经元减少有关。临床上可以看到MTBI合并其他器官损伤出血，往往救治重点都是关注身体其他部位损伤。Navarro等［12］用大鼠制作MTBI模型，在40～60min内，再由股动脉放血，造成40mmHg的低血压状态。从伤后观察7d，评价动物行为学变化和生理指标。结果显示，伤后60min即有脑伤局部脑血流减少，动物水迷宫实验(morris water maze task)较对照组具有明显差异。这一研究说明，在多部位组织损伤时，尽管颅脑损伤较轻，但合并休克时会加重脑的损害。在临床研究方面有学者［13］使用听觉定位(auditory orienting)，采用功能磁共振(fMRI)对一组MTBI儿童进行观察研究，发现伤后3周这些患者扣带回、丘脑、基底节、中脑和小脑活动性降低，提示这些患者皮质下结构可能受到初始生物机械力(initial biomechanical forces)的影响。该作者认为fMRI可作为MTBI患者检查的生物标记，并可记录脑的恢复过程。还有学者［14］应用MRI弥散张量技术(diffusion tensor imaging)研究MTBI患者脑白质的完整性(white matter integrity)，发现数个白质束有溃损。还有学者［15］对446例MTBI的儿童，在伤后3h测定血浆中S-100B。按照GCS记分将患者分成3组，一组为轻微伤(minimal)或GCS 15，二组为轻伤(mild)或GCS 13～15，三组为重伤或GCS＜13。其S-100B在三组的数值分别为0.21、0.31和0.41μg/L，经统计分析有显著差异，P﹤0.05。该作者认为测定S－100B可作为判定MTBI的生物学指标，在一定情况下可替代头颅CT扫描以帮助判定颅脑损伤的轻重，还可减少射线对大脑的损害。总之，学者们积极进行MTBI的基础研究、影像学诊断探讨和生物标志物检测探索，这些成果有力提示MTBI的病理学基础、影响损伤后脑的内环境变化，从而导致患者出现相应的神经功能损害，包括认知、记忆和语言功能等。

4 关于MTBI的治疗

对MTBI患者的治疗包括四个方面［1－2，6－7，9，16－17］，即病情评估、药物治疗、心理干预和医学指导:(1)病情评估［1－7］。当MTBI患者就诊时，要进行神经系统检查，可能时要进行心理评估。结合病情进行必要神经影像学检查，如头颅CT扫描主要是排除是否伴有脑的轻微挫伤、出血和颅骨骨折;如后期患者症状持续，可进行MRI弥散张量成像或(和)fMRI检查，以明确脑的神经活动和白质束损害变化。发现的阳性结果，可为更科学地治疗提供依据和帮助。(2)药物治疗。根据患者临床症状，可给予镇静、神经调节、神经营养及物理治疗等，如针对头痛、头晕、焦虑、失眠、记忆力下降、注意力不集中、抑郁等选择相应药物。药物治疗中要把握用药的时限，尽量选用不良反应轻的药物。(3)心理干预［1，4，6，8，18］。要与心理医师合作，给予必要的心理治疗，主要针对致伤因素和持续性症状对患者造成的负性心理损害进行干预。(4)医学指导。主要针对患者的临床症状给予必要的医学教育，包括生活饮食的科学性、工作和学习的负荷量、必要的社会活动和参加适宜的体育锻炼等，去除不良的生活和饮食习惯，如作息时间紊乱、酗酒、抽烟和偏食等。总之，对MTBI的治疗，是综合性和持续性，特别是对持续性脑伤后综合征的治疗，往往耗时较长。

5 展望

MTBI发生率高，占颅脑损伤的80%～90%［5－6，8－9，16，18］。该损伤虽不造成患者死亡，但其隐形的负向损害作用不容忽视。为了更好地诊治MTBI，要对MTBI进行相关的基础和临床研究，深入了解其神经代谢、分子学改变及对脑的电活动影响;建立多中心的MTBI资料库及评价体系;普及颅脑损伤的科学知识，对基层和社区医生进行必要的专业培训;规范诊疗流程和原则［18］;研发相关检查仪器［19－20］和药物，开展和进行这些工作，以期能够为MTBI患者的治疗带来更好的效果。

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