肝源性糖尿病的临床特征及治疗特点

周建党

(田阳县人民医院内科，广西田阳 533600)

肝源性糖尿病是指继发于慢性肝实质损害的糖尿病，临床上并不少见，慢性肝病50%-80%存在糖耐量异常，10%-20%出现糖尿病，慢性病毒性肝炎糖尿病发病率达17.5%[1]，常被忽略,以致发生许多并发症，给患者家庭和社会造成很多经济负担。肝脏是人体内参与糖代谢重要器官，具有糖原合成、分解和异生作用。因此，肝脏对调节机体内糖的存储和分布、维持血糖的相对稳定起重要作用[2]。当肝功能损害到一定程度时，糖代谢出现紊乱，临床表现以高血糖、糖耐量减低为特征，部分患者发展成糖尿病。这种继发于肝实质损害的糖尿病称之为肝源性糖尿病(hepatogenous diabetes，HD)。我国肝源性糖尿病多继发于慢性肝炎、肝硬化，大部分慢性肝病患者糖耐量减低，其中部分病人发展为肝源性糖尿病。了解肝源性糖尿病的临床特点，才能合理地进行综合治疗，本文就其临床特点及治疗综述如下。

1 发病机制

肝源性糖尿病的发病病机制尚未完全清楚，可能和以下相关:胰岛素抵抗、胰岛素分泌代谢异常、升糖激素增多和乙、丙型肝炎病毒及其免疫复合物毒性作用等多种因素[3]均可导致血糖异常，其中胰岛素抵抗是肝源性糖尿病的重要因素[4]。

2 临床特点及诊断

2.1 肝源性糖尿病的临床表现 以肝病为主，糖尿病的症状不典型。其特点为:(1)HD多见中老年男性。(2)糖耐量减低和糖尿病常继发于严重肝硬化，通常无明显糖尿病的症状[5]。(3)临床表现常被原肝病的消化道症状影响，“三多”症状不典型,明确诊断需实验室检查。(4)饮食控制后和治疗原发病，部分患者糖尿病可恢复正常。(5)肝病越重，糖尿病症状明显，空腹血糖可正常，餐后血糖明显升高。

2.2 诊断 目前无明确诊断标准，肝源性糖尿病的诊断符合[6]如下即可诊断:(1)糖尿病发生前有明确的肝病史，或与肝病同时发生。(2)无糖尿病既往史及家族史，糖尿病症状轻或无，多无糖尿病常见并发症。(3)有明确的肝功能损害的临床表现、实验室检查及影像学证据。(4)符合糖尿病诊断标准[7]:空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥11.1mmol/L，或OGTT试验2h≥11.1mmol/L。(5)胰岛素释放实验示空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟;血清C肽释放实验一般正常或下降，C肽与胰岛素的比值下降，但0、120分钟胰岛素浓度测定是诊断肝源性糖尿病较好的指标[8]。(6)除外原发性糖尿病、内分泌疾病引起的继发性糖尿病和药源性引起的糖代谢紊乱。

3 治疗

肝源性糖尿病，首先应该积极治疗肝病，改善肝功能，往往随着肝病的好转，糖尿病也有好转。肝病及其它并发症的治疗比治疗糖尿病更为重要，但要两者兼顾。治疗是一个综合的过程，降糖治疗有饮食、运动及药物三种途径，三者相结合，根据个体化实施。

3.1 饮食疗法 饮食治疗是糖尿病的基本措施[9]，肝源性糖尿病的饮食治疗原则和原发性糖尿病相似，要点:①控制总热量，保持理想体重;②糖类不宜低;③脂肪用量不宜高;④蛋白质供给要足量;⑤适当增加膳食纤维量;⑥维生素、无机盐及微量元素供给要充足。但需注意肝硬化食管静脉曲张和肝性脑病，适宜高膳食纤维和避免高蛋白质的摄入。

3.2 运动疗法 制定个体化的运动程序，其好处是不但降低血糖，还能改善精神状态，提高生活质量[10]。有研究发现，肝损害轻的肝硬化也可以适当采用中等程度的运动疗法，以改善胰岛素抵抗,对轻、中度慢性肝炎，尤其较肥胖的患者，肝功能正常可以进行适量的运动[11]。

3.3 降糖药物应用 临床应用降糖药物是糖尿病治疗的重要手段，包括肝源性糖尿病，但应慎重。降糖药物分类如下:3.3.1 磺脲类(SU)制剂:其作用是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，减少肝糖输出。副作用:低血糖，中度增加体重，肝功能异常，过敏反应等。如患者肝功正常或肝功能损害极轻，可选如格列齐特、格列美脲，对肝功能影响较小[12]，但对重症肝炎、肝硬化晚期、肝功能衰竭的患者要避免使用。

3.3.2 双胍类:通过促进组织摄取葡萄糖，增加肌肉内糖的酵解，增加外周组织对糖的摄取，减少胃肠道对葡萄糖的吸收，抑制肝糖原异生和胰高糖素的释放。副作用为恶心、食欲降低、腹泻，本药最大的副作用是乳酸性酸中毒，故肝源性糖尿病原则上禁用[13]。

3.3.3 葡萄糖苷酶抑制剂:通过肠道内竞争性抑制葡萄糖苷酶，降低多糖及糖蔗分解成葡萄糖，延缓碳水化合物在肠道吸收，改善血糖控制的作用。副作用最常见的是腹胀、腹泻、排气过多，偶有腹痛、便秘、恶心、无症状ALT、AST等酶升高，对早期及无明显肝损伤患者在治疗上有较大价值。因其有肝酶升高，故肝功衰竭、重度肾功减退、有严重糖尿病并发症者则禁用[14]。

3.3.4 促胰岛素分泌剂:对胰岛素的分泌有促进作用。瑞格列奈为新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，刺激胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速降低。罕有引起肝酶升高的报道，对肝源性糖尿病相对安全，但其不良反应有待进一步观察。

3.3.5 胰岛素增强剂(噻唑烷二酮):机制是直接降低胰岛素抵抗和改善胰岛B细胞功能，达到持久控制血糖，通过活化过氧化物酶增生活化因子受体，调控葡萄糖、脂肪代谢。副作用:曾认为有严重肝损害而不用于肝源性糖尿病。但近来有资料显示，罗格列酮肝毒性小，治疗非酒精性脂肪肝及其所致的肝源性糖尿病有效[15-16]。

3.3.6 胰岛素:胰岛素是治疗肝源性糖尿病的首选。肝硬化时，肝脏糖原贮量下降，易出现夜间低血糖或血糖波动大的患者，使用胰岛素泵较为适用。目前认为胰岛素强化治疗对防治糖尿病各种慢性并发症具有重要意义，胰岛素不但有效降低血糖，还有利肝细胞修复，促进肝功能的恢复[17]，故应尽早使用人胰岛素，宜选用短效胰岛素或速效胰岛素类似物以控制餐后血糖[18]。肝源性糖尿病的血糖控制目标应高于2型糖尿病，空腹血糖控制在9-10mmol/L，餐后2h血糖应控制范围在于10-13mmol/L，睡前血糖控制在9-11mmol/L时比较安全，既可防止患者出现糖尿病急性并发症，又可防止出现严重低血糖的危险[19]。

4 展望

总之，临床上肝源性糖尿病需要医生足够的重视，早期诊断，早期合理治疗，增强免疫力，避免并发症的发生，具有重要临床意义。大部分口服降糖药原则上慎用或禁用，应尽量早用胰岛素，胰岛素能快速控制血糖，阻止肝细胞损害的进一步发展。随着科学的发展，治疗手段不断更新，如胰腺移植、胰岛细胞移植、人工毛细血管装置的胰岛细胞移植等，但是否适合肝源性糖尿病尚待研究。

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