维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成原因及护理对策

邢 伟，吴艳青，冯云生，宋延锋，高 洁

(承德医学院附属医院血液透析室，河北承德 067000)

动静脉内瘘是维持性血液透析患者最为理想、最为常见的透析血管通路,被视为透析患者的生命线，也是顺利进行血液透析的前提[1]。然而，由于种种原因,常导致患者的动静脉内瘘血栓形成，影响血液透析的顺利进行，给患者造成严重的身心伤害以及经济损失。本文对2008年1月-2012年6月在我院血透中心进行维持性血液透析的36例患者所发生的40次动静脉内瘘血栓形成的原因进行分析，并提出护理对策，对减少动静脉内瘘血栓形成具有一定的借鉴意义。

1 临床资料

1.1 动静脉内瘘血栓形成原因 36例患者均为我院血液透析中心进行透析的患者，其中男12例，女24例，年龄37-84岁。平均年龄62.8±14.2岁。原发病:糖尿病肾病6例，慢性肾小球肾炎12例，高血压性肾损害8例，药物性肾损害6例，多囊肾肾病3例，其他1例。36例均为行桡动脉与头静脉端侧吻合患者。40例次动静脉内瘘血栓形成中，低血压引起10例次，动静脉内瘘功能不良(动静脉内瘘血流量不足，瘘口周围狭窄)12例次，自我护理不当(受压时间过长，手部着凉)11例次，血红蛋白高于正常值3例次，血管条件差，一次穿刺未成功，致使反复穿刺后血栓形成4例次。

1.2 动静脉内瘘血栓形成判定标准 前臂动静脉吻合口处触摸无震颤，听诊血管杂音消失，或伴有动静脉内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块。当穿刺血流<180ml/min时行超声多普勒检查,若诊断为血栓形成者为实验终点[2]。

2 病因分析

2.1 动静脉内瘘功能不良 糖尿病是动静脉内瘘的独立危险因素，糖尿病肾病患者的动静脉内瘘使用寿命普遍较短，动静脉内瘘血管易感染，形成血栓。而且造瘘成功率较低。如造瘘后，吻合口处血流量不足，不能使静脉血管动脉化，有的在局部形成血管狭窄。

2.2 透析过程中或透析后发生低血压 当血压过低时，流经吻合口的血流缓慢，容易导致血栓的形成。

2.3 自我护理不当 患者对动静脉内瘘的保护意识不强，如压脉带捆绑时间过长，压力过高，此外冷水刺激使局部血管收缩，提重物造成局部血管抻拉等都是造成血栓形成的原因。

2.4 静脉穿刺原因 在同一部位多次穿刺造成血管内膜的损伤，引起血小板聚集，局部纤维组织增生，导致管腔狭窄，形成血栓;透析结束拔针后按压不当，造成穿刺部位皮下血肿，血栓附着血管壁造成内瘘堵塞。

2.5 动静脉内瘘使用过早 由于动静脉内瘘使用过早而未达到静脉血管动脉化，穿刺后血管回缩力较差，渗血增多，易致管腔狭窄，血流量不足，而造成动静脉内瘘血栓形成。

2.6 大量使用促红细胞生成素和铁剂 由于铁剂的大量使用，使血红蛋白生成过快，造成血液粘稠度增加，血流缓慢，从而引起动静脉内瘘血栓形成。

3 护理对策

3.1 动静脉内瘘使用不宜过早 一般应于术后10-12周或更长时间，待静脉管壁增厚、管腔增大、血流量充足，即静脉动脉化后开始使用。这样既能满足血液透析的要求提高穿刺成功率，又可延长动静脉内瘘的使用期限。对老年、糖尿病以及血管条件差的患者，动静脉内瘘使用的时间应在动静脉吻合术成功2个月后使用，过早使用容易引起局部血肿。

3.2 动静脉内瘘术后护理 患者应穿袖口宽松的内衣不在动静脉内瘘侧肢体测血压、输液和抽血等护理操作避免使用动静脉内瘘一侧肢体提重物，不戴过紧的饰物睡眠时动静脉内瘘侧肢体避免受压。禁烟酒，多食用富含多聚不饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸的食物。

3.3 指导患者进行内瘘侧肢体活动 术后2小时如手术切口无出血和感染，可轻抬前臂平行运动50次，每2小时重复一次;术后24小时，轻轻握拳，并使前臂与上臂呈6度，做肘关节屈伸动作100次，每2小时重复一次;手术1天后，手术切口愈合良好，可在瘘口处给予热敷，3次/d也可在上臂间断扎止血带，每次不超过1分钟，练习次数由少增多，直到动静脉内瘘成熟为止。

3.4 绑扎压脉带压力应适宜 血液透析结束后绑扎压脉带时，应根据患者血压决定捆绑压力的高低，捆绑后触摸远端血管搏动情况。避免捆绑压力太高，而致动静脉血流完全阻断。

3.5 教会患者对动静脉内瘘的自我观察 用手触摸内瘘处血管搏动，使用听诊器听诊血管杂音是否正常，以及时发现动静脉内瘘血栓形成征象，以便尽早启用应急预案。

3.6 穿刺局部护理 皮下有淤血、肿胀时，局部涂抹喜疗妥软膏2-3次/d;并给予热敷。喜疗妥软膏有抗炎、抗血栓形成的功能和加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕作用。

3.7 预防低血压的发生 透析时告知患者不可大量进餐，以免血液聚集到胃肠部而引起低血压。避免透析过程中超滤过快，超滤量过大，使组织间隙水分不能很快回流到血管中，致使有效循环血量不足而造成低血压。发生低血压时，立即停止超滤，快速输入50%葡葡糖100ml或0.9%氯化钠100-200ml使血压升高,并用0.9%氯化钠溶液对动静脉内瘘处进行回冲，防止血栓形成。

3.8 避免反复穿刺 首次使用动静脉内瘘时，应对动静脉内瘘进行充分的评估，安排有经验的护士进行动静脉内瘘穿刺。穿刺点应距吻合口10cm以上，以利于动静脉内瘘的长久使用;穿刺时应避开患者动静脉内瘘的狭窄、水肿、瘀斑及假性动脉瘤形成的地方;有计划地采用“绳梯式”穿刺，使整个血管均匀扩张。穿刺进针点1cm范围内为受创组织，修复时间为一周左右，故穿刺点距离应距上次进针点1cm以上，穿刺时进针要轻、准、稳，争取一次成功。

3.9 严格控制水、盐的摄入 控制体重每日增长不超过1公斤。但要避免透析时过度脱水,防止血容量波动过大,造成周围血管收缩、低血压而引起吻合口血栓形成。

3.10 调节升红细胞药物用量 对于应用红细胞生成素和静脉补铁的患者，应每月复查血红蛋白数值，并调节升红细胞药物用量，以免血液粘稠度过高引发动静脉内瘘血栓形成。

3.11 及时应用抗血小板聚集的药物 对于血液粘稠度增加患者，应及时应用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集的药物，减少血栓的发生。

总之，动静脉内瘘的功能良好与否直接影响到血液透析患者透析效果，而良好的护理是预防动静脉内瘘血栓形成的重要环节。只有加强预防和护理，及时解除诱发因素，才能减少或避免动静脉内瘘血栓的形成[3]。血液透析护理人员应加强对维持性血液透析患者的健康宣教，增强患者对动静脉内瘘的保护意识,时刻保持动静脉内瘘通畅，最大限度地延长动静脉内瘘的使用期限，保证透析效果。

[1]沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植[M].北京:人民卫生出版社，1999.45-51.

[2]马祖等，陈的铃，杨正林，等.维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成影响因素分析[J].中国血液净化杂志,2009,8(10):544-546.

[3]叶翠铃，李先群，黎少贞.血液透析患者静脉动静脉内瘘血栓形成的原因分析及预防[J].现代中西医结合杂志，2005，14(5):637-638.