面肌痉挛显微血管减压术后预防听神经损伤的研究

王 磊，钱 涛，都毅辉(.承德医学院，河北承德 067000;2.河北省人民医院神经外科)

特发性偏侧面肌痉挛的发病率为12-16/10万[1-2]，Jannetta[2]完善和推广的显微血管减压(MVD)术是治疗面肌痉挛的首选方案。但术后存在一些并发症，其中听神经损伤较常见[3-4]。本研究回顾分析了河北省人民医院2010年7月至2012年7月收治的面肌痉挛MVD术后患者的临床资料，探讨预防面肌痉挛MVD术后听神经损伤的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月至2011年7月面肌痉挛MVD术患者35例(对照组)，男15例、女20例，年龄42-70岁。同期术中神经电生理监测及神经内镜辅助下技术改良后面肌痉挛MVD术患者45例(改进组)，男20例、女25例，年龄40-68岁。所有病例均为初次手术的特发性偏侧面肌痉挛患者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 2组患者均行气管插管全麻，健侧卧位，头部下垂15°，向健侧旋转10°，将乳突置于术野最高点。

1.2.1 对照组:采用经典手术方法。

1.2.2 改进组:耳后皮肤斜切口长约4cm，乙状窦后小骨窗(直径约2cm)暴露横窦与乙状窦交界，“T”形剪开硬膜并悬吊，显微镜下向内侧牵拉小脑，分离小脑延髓池侧方的蛛网膜，释放脑脊液，小脑塌陷后再剪开蛛网膜，显露后组脑神经、面神经、听神经、内听动脉，松解面神经根周围蛛网膜，用德国STORZ硬质内镜辨认责任血管与面神经，退出内镜;显微镜下游离责任血管Teflon棉垫入责任血管与脑干之间，完成减压后，再次置入内镜观察;术毕冲洗术野，缝合硬膜，钛网修补，逐层关颅，切口加压包扎。术中采用美国尼高力神经电生理监护仪，监测脑干听觉诱发电位(BAEP)。患侧耳后皮下针电极作参考电极，头顶正中皮下针电极为记录电极，以BAEP的Ⅴ波振幅变化大于50%或Ⅴ波峰的潜伏期延迟＞1.0毫秒作为终止手术操作的警报标准。

1.3 观察指标 2组术后听神经损伤的发生率。听神经损伤诊断标准:耳闷、听力下降、耳聋、耳鸣、头晕。

1.4 统计学分析 计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组发生听神经损伤4例，发生率11.43%;改进组发生听神经损伤1例，发生率2.22%。改进组听神经损伤发生率明显低于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

面肌痉挛MVD术后，听神经损伤较常见，临床表现为耳闷、听力下降、耳聋、耳鸣，甚至头晕。听力障碍的发生率为5%-20%，永久性听力障碍发生率达2%-7%[5-7]。本研究改进组听神经损伤的发生率明显低于对照组，表明术中神经电生理监测及神经内镜辅助下的改良手术可以减少MVD术后听神经损伤的发生。术后共发生听神经损伤5例，对症治疗一段时间后听力均有不同程度的恢复。MVD术听神经损伤的原因及预防关键分析如下:

MVD术造成听神经损伤的原因:①听神经本身脆性大，是桥小脑角区在脑外走形最长的脑神经，面神经与听神经相邻，易于受损[8]。②听神经滋养血管受损:牵拉小脑的时间长，容易引起内听动脉反射性的血管痉挛;处理内听动脉不当;手术器械的刺激。③听神经受损:术中过度牵拉或手术器械对听神经的损伤;减压材料或血管移位压迫听神经。

预防听神经损伤的关键:①术中缓慢释放脑脊液，利用小脑塌陷后的手术解剖学间隙观察桥小脑角区的结构。Kondo建议术中持续牵拉小脑时间不宜超过5min，间隔时间应大于2min，从而减少听神经损伤。并充分松解面神经、听神经周围的蛛网膜。②术中仔细分辨责任血管，保护内听动脉，垫开责任血管时避免内听动脉成角或牵张力过高，影响血供[9]。如内听动脉痉挛，应暂时停止手术，局部用罂粟碱棉片湿敷[10]。如椎动脉为责任血管时，可用医用耳脑胶将椎动脉粘附于斜坡硬脑膜上减轻对听神经的压力，并用明胶海绵将其隔离。③双极电凝功率应适中，避免电凝听神经周围血管，若血管出血，可用明胶海绵或棉片压迫止血，并用温盐水加罂粟碱冲洗，术毕用温盐水加地塞米松冲洗，减少听神经损害及滋养血管痉挛。④注意Teflon垫棉的大小及位置。⑤术中BAEP监测，可减少听神经损害[1,11]。Jannetta强调术中一旦发现诱发电位有变化应立刻停止操作，待恢复正常后再继续手术。⑥术中应用神经内镜辅助，改善照明及显露，减轻对脑组织及脑神经的牵拉，协助发现和辨别责任血管，评估和调整垫棉位置，从而使手术更安全、有效[12-13]。

MVD术解决了面肌痉挛患者的痛苦，但术后听神经损伤仍困扰着患者及临床医师。术中神经电生理监测及神经内镜辅助下的改良手术对减少听神经损伤起到了一定作用。由于本研究病例有限，仍需严密设计临床试验从而得出更有价值的结论。

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