MSCTA在肾癌保留肾单位手术中的应用

宋殿宾，于 满

(1.承德医学院，河北承德 067000;2.承德医学院附属医院)

肾癌作为泌尿外科常见的恶性肿瘤，约占成人恶性肿瘤的2%[1]。肾癌根治性切除术(RN)一直是治疗肾癌的“金标准”。近年来，随着医学影像学技术的发展，外科技术设备和方法的进步以及偶发小肾癌发病率的增高，保留肾单位(NSS)治疗小肾癌在国内外得到了极大的发展。NSS的主要特点是在有效治疗肾肿瘤的同时最大限度地保留有效肾单位，使患者免除术后因肾功能不全导致的血液透析或肾移植，从而提高患者的生活质量，但NSS比肾癌根治性切除术具有更多的技术挑战[2]。因此，术前影像学检查显得尤为重要。我院2010年9月至2012年6月行肾癌NSS 42例，术前常规行多层螺旋CT血管成像(MSCTA)，提高了手术效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例肾肿瘤患者术前行MSCTA，男27例、女15例，年龄41-75岁，平均55.6岁。肿瘤位于右侧23例、左侧17例、双侧2例(1例左右侧各3个肿瘤，1例左右侧各1个肿瘤)。肿瘤体积1.5cm×1.5cm×1.4cm-4.5cm×3.9cm×3.6cm，平均直径2.9cm，病程2d-2月。临床分期均为T1N0M0，38例患者为体检发现，其余4例有不同程度的血尿及腰痛。

1.2 扫描方法 通过肘前静脉用高压注射器注射非离子型对比剂碘普胺80-100ml，注射速度3ml/s。于受检者靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内一次屏气完成较大范围的容积数据采集，经后处理工作站进行靶血管的三维重建，重建方法包括容积再现技术(VR)、最大密度投影(MIP)等，以显示血管的解剖形态，确定相应手术路径和血管阻断方法。

1.3 手术方法 患者健侧卧位，全身麻醉，取患侧第11肋间切口，逐层切开，剪开肾周筋膜，游离肾脏，暴露肿瘤及周围组织。根据术前MSCTA提示的位置寻找肾动脉及变异的动脉分支并游离，阻断肾动脉，用冰屑外敷局部降温，距肿瘤边缘0.5-1.0cm行肾部分切除或楔形切除，3-0可吸收线缝合肾盏、肾窦和血管，2-0可吸收线字缝合肾脏创面。阻断时间应控制在30min内，松开阻断钳，检查创面有无出血，仔细探查术野，彻底止血。将肾脏固定腰大肌一针，腹膜后间隙放置两孔引流管一条。依次缝合切口各层，标本送病理。

2 结果

本组42例患者均成功行CT扫描及血管重建MSCTA图像可清晰显示肿瘤的位置、形态、大小、肾血管解剖结构以及肾肿瘤与肾血管的关系,发现患侧肾动脉狭窄4例，同时显示患侧肾动脉主干分支过早13例;显示患侧肾动脉血管数量1-3支，其中1支肾动脉26例、支肾动脉11例、3支肾动脉5例，共发现肾动脉血管63支与术中所见一致。MSCTA显示肿瘤血供类型41例，术中证实42例，诊断符合率达97.6%;显示肿瘤供血动脉来源40例，术中证实42例，诊断符合率达95.2%;并可清楚显示肾脏集合系统。

本组全部病例均成功行保留肾单位手术，手术时间85-150min，平均103min;术中出血50-200ml，平均85ml均无需输血。术后48-72h拔除引流管，无继发出血、尿漏等并发症。1例术后发生尿路感染，抗生素治疗2周痊愈全部患者12-18d出院，平均住院时间14d。术后病理回报:肾透明细胞癌40例,肾嫌色细胞癌(双侧多发肿瘤)例，肾集合管癌1例，切缘均未见癌残留。术后随访3-2个月，平均14个月，未见肿瘤复发和转移，患侧肾脏功能正常。

3 讨论

NSS的方法较多，包括肿瘤剜除术，结扎相应的肾血管分支后行肾极、肾段切除术，楔形切除术以及体外肾部分切除术后自体肾移植手术等[2]。大多肾肿瘤的NSS为肾楔形切除或肾极、肾段切除。一般取第11肋或12肋间腰部切口，本研究中通过VR成像可清楚显示肾脏与脊柱、第11、12肋以及髂嵴的位置关系，有利于手术切口的体表定位，帮助术中充分暴露肾脏。同时通过MSCTA图像的冠状或矢状切面能正确显示肿瘤的位置、大小及浸润范围，有利于肿瘤的彻底切除，减少术后转移和复发;并可了解肾肿瘤与肾盏、漏斗和肾盂的关系，预测进入集合系统的入路，以便术中区分和修补集合系统，避免和减少发生尿漏等，本组中无尿漏发生。本研究采用延迟180s进行集合系统充盈期扫描，轴位像较好地显示了集合系统与肾肿瘤之间的关系。

多数情况下术中应暂时阻断肾蒂以减少出血及避免切除肿瘤的同时损伤血管，因此术前应充分了解肾血管的解剖和变异、数目、主要分支情况以及肿瘤与血管的关系，对术中减少出血、分离肿瘤有重要意义。但肾动脉变异较多，大致可分为两类:⑴肾门前肾动脉分支:肾动脉主干过早分支，可有多支，其中由肾动脉发出并且与肾动脉根部的距离不超过15mm者称为早发分支(EB)[3];⑵副肾动脉(ARA):一侧肾有1支以上的额外动脉，起源于腹主动脉或其分支[4]。ARA是临床较为重要的肾动脉变异类型，国内解剖学研究表明，按照患者数计算得出的ARA发现率为41.5%，按照侧数计算发现率为20.9%[5]。肾动脉变异率较高，文献报道，肾动脉的总变异发生率为37.1%，左侧为7.5%-23.5%、右侧为10.0%-25.3%，双侧发生率为5.7%[6-7]。本组研究中EB 13例(占30.9%)、ARA 16例(占38.1%)、肾动脉狭窄4例(占9.5%)，与术中探查所见符合率达100%，有效地指导了手术，特别是多支肾动脉或肾动脉过早分支，术中仔细游离、分别阻断，明显减少了出血量。

综上所述，MSCTA可作为NSS术前了解肾脏位置，肿瘤的部位、范围及与肾动静脉、集合系统的关系，显示肾动脉的解剖及变异的有效方法，能指导术者在术中快速、准确地处理肾动脉和肾肿瘤，缩短手术时间和热缺血时间，减少术中及术后并发症的发生，缩短术后住院时间，又不增加患者经济负担，可作为NSS术前的常规检查。

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