休克患者麻醉处理220例分析

武 霄

(晋中市第二人民医院麻醉科，山西晋中 030800)

我院自2009年3月至2011年10月对220例休克患者行麻醉手术，由于手术前准备合理，麻醉方法选择恰当，术中、术后处理及时，仅21例死亡，现就220例休克患者的临床资料分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组220例休克患者，男178例、女42例，年龄:18-30岁145例、31-40岁50例、41-50岁20例、51岁以上5例。

1.2 休克原因 严重颅脑损伤51例，头颅胸腹多部位损伤44例，下肢广泛损伤及开放性骨折17例，股动脉损伤例，上肢挤压离断伤3例、下肢挤压离断伤4例，肝脾破裂26例，门静高压症上消化道大出血19例，子宫破裂4例宫外孕破裂9例、前置胎盘严重出血3例，胃肠穿孔腹膜炎3例，肠梗阻肠坏死6例，化脓性胆管炎28例。

1.3 休克的严重程度 创伤性休克183例，中毒性休克37例。①重度96例，收缩压0-60mmHg，四肢冷，皮肤苍白，口唇甲床发绀，脉搏快弱，140-180次/min，呼吸浅快，鼻翼扇动;②中度89例，收缩压50-70mmHg，口渴，面色苍白，四肢皮肤湿冷，脉搏110-140次/min，呼吸浅慢;③较轻35例，收缩压70-90mmHg，口渴、口干、颜面及皮肤苍白，脉搏90-120次/min.

1.4 麻醉前处理 术前抗休克治疗，迅速补充血容量，尽快恢复有效循环血量，开放1-2条静脉，1-2h内输注大量含糖平衡电解质溶液、全血或血浆代用品，同时静滴5%碳酸氢钠3-5ml/kg。输液期间观察中心静脉压或静脉充盈情况、动脉压及尿量。180例30min左右血压明显回升，余40例需要阿拉明和多巴胺静滴维持，血压回升后尿量增多。本组病例均于血压回升后立即手术，其中15例在快速输液、输血下进行抢救手术止血。

1.5 麻醉方法的选择

1.5.1 全麻:220例患者中选择全麻186例。①麻醉前30min肌注鲁米那钠0.1g(或安定10mg)，阿托品0.5mg(或东莨菪碱0.3mg)。②麻醉诱导，胸腹部损伤、脏器破裂、多部位严重创伤、严重腹膜炎和肠梗阻肠坏死患者，采用安定20mg(或氨胺酮50-100mg或异丙酚2mg/kg)及琥珀胆碱50-100mg静滴注射，快速诱导气管内插管;头面部及颈部严重创伤患者，用1%地卡因喷雾，2%利多卡因2ml环甲膜穿刺气管内注药表面麻醉，清醒气管插管。③全麻维持，琥珀胆碱200mg稀释于1%普鲁卡因200ml内缓慢静滴，氨氟醚吸入，必要时间断静注芬太尼50-100μg，以保持肌松足够和血压平稳为度;安定l0mg和氯胺酮50mg静注，必要时再间断给入，这对重症患者更适宜;异丙酚2mg/kg间断静注或异氟醚吸入，可作为重症颅脑外伤的维持。

1.5.2 局麻:220例休克患者中选择连续硬膜外阻滞麻醉34例，主要是下腹部及下肢手术，经过输血输液、补充血容量等抗休克综合治疗，血压已能维持稳定，才选用硬膜外阻滞麻醉。其中14例患者术前应用少量升压药，维持收缩压80-90mmHg，硬膜外用药量宜少，1.5%-2%利多卡因或0.5%布比卡因5-8ml，40-60min后追加半量。

2 结果

①全麻组效果均满意，肌松良好。其中138例(74.19%，138/186)休克患者给药后血压上升20-30mmHg，脉搏增快20-30次/min，经15-25min逐渐恢复。重症休克患者血压回升后，口唇甲床紫绀好转。有21例休克患者术后死亡，死亡原因是急性呼吸困难综合征4例、肝昏迷3例、肾功能衰竭6例、循环衰竭8例。②硬膜外阻滞麻醉组效果良好，术中30例血压平稳，4例需用少量升压药静滴，没有发生肝昏迷。

3 讨论

3.1 术前和术中积极抗休克 中毒性休克术前应适量快速补充平衡液和纠正酸中毒。出血性休克的补液，成人失血量在1000ml以内、血细胞压积30%以上，以失血量的2-3倍输入，若病情危重，则按失血量的1/3输入全血，以另2/3量的2-3倍输入平衡液;失血量为1000-2000ml、血细胞压积在25%以下，按失血量的1/2输入全血，1/2量的2-3倍输入平衡液;失血量在2000ml以上、血细胞压积在20%以下，按失血量的2/3输全血，1/3量的2-3倍输入平衡液，维持循环效果较好。

3.2 麻醉选择 休克患者麻醉方法的选择原则[1]:①尽量减少对循环、呼吸及肝肾功能的抑制。②积极维持循环和呼吸功能。③发挥几种麻醉药复合的协同作用，维持浅麻醉，保证肌肉松弛和镇痛效果良好。氯胺酮的优点是起效快、短效镇痛作用强，对呼吸系统影响轻，对循环系统有兴奋作用，可增加心排血量和升高血压，比较适合用于休克患者。但氯胺酮有谵语和梦幻的缺点，与安定和巴比妥类药物合用能消除该副作用，并且有协同作用，可增强麻醉效果。④休克患者术前应充分扩容，使血压维持在一定水平，亦可采用低浓度、小剂量的麻药行硬膜外阻滞麻醉。

3.3 术后呼吸的管理 休克患者术后常有程度不等的呼吸困难和缺氧现象[2]。一部分患者由于全麻药对呼吸中枢的抑制作用未完全消失，手术停止，气管导管拔除，患者安静入睡后，可出现呼吸通气不足;另一部分患者存在肺部并发症。术后出现呼吸困难，除了术后持续吸氧外，对气管插管全麻的患者可保留气管导管，必要时维持控制呼吸一段时间，可有效提高休克复苏率[3]。

3.4 术后硬膜外镇痛 术后由于疼痛易引起患者心率增快、血压增高，特别老年及高血压、冠心病患者易致心律紊乱，严重者可发生心肌梗塞。应用硬膜外术后镇痛泵，以2ml/h注入0.4%利多卡因和0.125%布比卡因低浓度麻醉药，不但可达到镇痛的目的，而且能扩张内脏血管，特别是扩张冠状动脉，改善心脏血液循环，对防止术后心绞痛、心肌梗塞非常有利。在持续导尿的情况下，硬膜外注入吗啡1.2-1.5mg，或者硬膜外镇痛泵内加入吗啡(2mg/d)，同样可达到镇痛的效果。因硬膜外应用吗啡有轻度呼吸抑制作用，因此对呼吸障碍的患者应慎用。

[1]朱莉嵘.失血性休克患者的麻醉处理[J].中国社区医师(医学专业)，2011，(25):99-100.

[2]杨冬.麻醉后寒颤及其防治[J].国外医学麻醉与复苏分册，2009，24(1):19-23.

[3]徐仲煌，黄宇光，潘华，等.罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2011，18(5):235-238.