杜宝俊教授运用桂枝茯苓汤治疗男性疾病

闫朋宣，指导：杜宝俊

(中国中医科学院西苑医院 不孕不育科，北京 100091)

桂枝茯苓汤系《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第2条:“妇人宿有 病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为 痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月血不也。所以血不止者，其 不去故也，当下其 ，桂枝茯苓丸主之”中桂枝茯苓丸变换剂型而来[1-2]。其为治疗瘀血留滞胞宫、妊娠胎动不安、漏下不止的常用方，目前临床主要运用于子宫肌瘤、卵巢囊肿、附件炎、慢性盆腔炎、月经不调、不孕症等女性疾患[3-4]。杜宝俊教授为中国中医科学院西苑医院不孕不育科主任，从医数十载，学识渊博、深谙经典，擅用经方，倡导“以症审因、以因明证、以证立法、以法出方、以病定程”的诊疗思路，特别强调“以证立法”，不拘泥方剂治疗疾病范围，将桂枝茯苓汤运用于男科疾病中的少弱精子症、勃起功能障碍合精索静脉曲张、慢性前列腺炎等证属血瘀型，疗效显著。

1 少弱精子症

徐某,男，36岁，西安人，2011年11月5日初诊。主诉：未避孕不育5年。患者结婚5年未避孕，性生活规律，勃起正常。2004年攻读博士期间爱人怀孕，后由于工作原因行药物流产。自诉2年前曾在本人单位附属医院检查精液，精液质量差，并给予了药物治疗(具体不详),但未予重视，按疗程服用药物。患者平素工作繁忙，经常熬夜。爱人33岁，半年来检查各类项目均正常，特陪同患者前来就诊。刻下症：面色黯黄，腰部坠胀，少腹部间断性坠痛，夜间较重，舌质暗，舌下脉络迂曲，苔薄，脉弦细涩。彩超示睾丸、附睾、输精管正常，无精索静脉曲张；精液示密度6.4×106/mL，A：6.0%、B：8.4%、C：14.2%、D：71.4%。中医诊断：艰嗣，证型：肾虚血瘀，瘀阻脉络。西医诊断：1)少精子症；2)弱精子症。治宜补肾活血，化瘀通精。处方：桂枝10 g，赤茯苓12 g，赤芍12 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，山茱萸15 g，山药15 g，菟丝子10 g，覆盆子10 g，五味子10 g，黄精10 g。30剂，1剂/d，早晚分服。12月23日2诊：自觉服药后精力明显充沛，腰部坠胀不适感已消失，少腹部坠痛偶有发生，纳可，眠可，二便调，舌质略红，苔薄，脉弦涩。精液示密度17.5×106/mL，A：11.4%、B：12.8%、C：25.3%、D：51.5%。上方加红花10 g，红景天20 g。30剂,嘱患者治疗期间注意饮食规律，尽量避免饮酒。2012年2月2日3诊:诸症已完全消失，但春节因饮食过腻，近日纳差、口苦、遇肉类有干呕感，舌淡红，苔白，脉弦涩。精液示密度23.2×106/mL，A：26.2%、B：18.9%、C：27.5%、D：27.4%。调整处方为:桂枝10 g，白茯苓12 g，白芍12 g，牡丹皮12 g，柴胡10 g，黄芩10 g，山药15 g，菟丝子10 g，黄精10 g，玉竹10 g，红景天20 g。14剂，多进行有氧运动。

按：患者以未避孕不育5年为主诉，且爱人曾有受孕史、现检查正常，患者严重少弱精子症，可以判断不孕主要原因在于男方。其症见：面色黯黄，腰部坠胀，少腹部间断性坠痛，夜间较重；舌暗，舌下脉络迂曲，脉弦细涩，皆因血瘀停滞经络所致。患者工作压力较大，思虑劳倦过度则耗伤正气，久则肾气亏虚，无力推动血液运行，血行迟滞而成瘀，瘀血留滞，壅塞精道，泄精不利而致不育。肾虚为本，血瘀为标，但肾虚相对较轻，血瘀较重，治宜标本兼治，补肾活血，化瘀通精，相互为用，以增强生精之功能。2诊症状明显缓解，但仍有疼痛，说明瘀邪尚存，加红花，且防过用活血药伤及正气，同时加用红景天。红景天具有健脾益气，活血化瘀，纠正疲劳，改善精液作用，临床运用宜大剂量，20～50 g效果最佳。3诊患者已无症状且精液正常，但胃脘部不适，脉象仍涩，故仍以桂枝茯苓汤为主，取小柴胡汤之意，同时易赤茯苓、赤芍为白茯苓、白芍，合补气健脾之品，使整方偏重于补养，以增加调养之功。现代医学证明精子代谢周期为80 d 左右，故临床治疗少弱精子症以3个月为1周期，导师强调临床上应以中医辨证施治为主，而现代检查主要作用在于辨别疾病和衡量疗效，在病机不变的情况下，一定要守住方，不必频繁检查精液，而反复调整方剂。

2 勃起功能障碍合精索静脉曲张

李某，男，43岁，仓库管理员，2012年4月12日初诊。主诉：勃起障碍5年，加重伴阴囊潮湿3月余。自诉平素怕凉，既往无其他疾患，近5年来勃起功能明显减弱，性刺激后不能勃起或勃起疲软不能完成射精，射精不畅，呈间断性射精。春节后症状明显加重，伴有阴囊潮湿，特前来我科就诊。刻下症：勃起迟缓或疲软，不能维持正常射精或射精不畅，阴囊潮湿，腹股沟区不适，睾丸坠胀或刺痛，适当运动后自觉减轻，胁肋胀闷窜痛，四肢发凉，舌质黯，苔薄白，脉弦细涩。彩超示左侧精索静脉管径3.1 cm，右侧精索静脉管径2.7 cm，无返流，瓦氏试验(-)。中医诊断：阳萎、筋瘤；证型：肾阳亏损，肝血瘀阻。西医诊断：1)勃起功能障碍；2)精索静脉曲张。方药：桂枝茯苓汤合二仙汤加减：桂枝10 g，茯苓12 g，白芍12 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，巴戟天10 g，金樱子10 g，海螵蛸10 g，刺蒺藜12 g，薏苡仁20 g，麦冬12 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。2诊：患者自诉性功能明显改善，晨勃明显，能够完成性生活，阴囊潮湿也已显著缓解，但仍偶有不适，嘱效不更方，上方加苍术10 g，川牛膝12 g。14剂。3诊:患者自诉已无不适，想继续巩固半月。建议其继服上方10剂，如有不适，随时就诊。

按:患者以勃起障碍5年，加重伴阴囊潮湿3月余为主诉，症见：勃起迟缓或疲软，不能维持正常射精或射精不畅，阴囊潮湿，腹股沟区不适，睾丸坠胀或刺痛，适当运动后自觉减轻，胁肋胀闷窜痛，四肢发凉；其舌质黯，苔薄白，脉弦细涩，皆因阳气亏损，血瘀停滞经络所致。因工作性质，经常需要从事重体力劳动，先天之气日渐虚损加之久劳耗气，气损及阳。一方面，肾气虚无力推动血行，血行迟滞而成瘀，或因固涩无力，血离常道溢于经络而为瘀；另一方面，因阳气亏虚，阴寒内生，寒凝经脉，血脉不得温养凝滞而致瘀；或因瘀血阻滞，气机运行受阻，血液运行不畅，进一步加重血瘀。血瘀是精索静脉曲张的病机，所以两病病位是一致的。血停经络，筋络无法充盈则勃起迟缓或疲软，不能维持正常射精或射精不畅；瘀血阻滞，气机不畅则阴囊潮湿，腹股沟区不适，睾丸坠胀或刺痛，胁肋胀闷窜痛，适当运动后自觉减轻。单纯补益肾气则加重气机阻滞，单纯活血则正气耗损，治则补肾活血并用，二仙汤补肾壮阳，桂枝茯苓汤活血逐瘀，合金樱子、海螵蛸、刺蒺藜以增强敛阳之力，薏苡仁淡渗利湿，利于阴囊正常疏泄汗液，麦冬养肝肾之阴。全方行补并重，散敛结合，阴阳同调。瘀去则血畅，阳温则血行，所以2诊患者性功能明显改善，晨勃明显，但仍有阴囊潮湿，加苍术、川牛膝，以取四妙散之功，加强祛湿之力，并使邪有去路。

3 慢性前列腺炎

褚某，男，23岁，IT职员，2012年7月6日初诊。主诉：盆底部疼痛，尿频、尿急半年，加重2周。患者平素吸烟、饮酒，有手淫史3年，1周3～4次，近半年来出现盆底部间断性疼痛不适，久坐后加重，伴尿频、尿急、尿分叉、尿滴沥、排尿不净感，曾在中关村某医院诊疗，查前列腺液示：WBC：15～20/HP，RBC：0/HP，卵磷脂小体：++/HP。诊断为慢性前列腺炎Ⅲ型。给予输液加前列腺局部注射治疗(具体药物不详)2周。症状无缓解，反而自觉加重，前来我院就诊。刻下症见：骨盆部持续性疼痛不适，久坐后加重，伴尿频、尿急、尿分叉、尿滴沥、排尿不净感，射精疼痛，精神抑郁，心情焦虑烦躁，眠差，多梦，舌质红，边有瘀点瘀斑，苔黄厚腻，脉涩。彩超示前列腺4.2 cm×3.1 cm×2.5 cm，残余尿18 mL。中医诊断：淋证，属湿热血瘀型。西医诊断：慢性前列腺炎，慢性盆腔疼痛综合征。方药：桂枝茯苓汤合四妙散加减：桂枝10 g，赤茯苓12 g，白芍12 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，苍术10 g，黄柏10 g，川牛膝12 g，薏苡仁20 g，白豆蔻12 g，延胡索10 g，车前子15 g(包煎)，虎杖12 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。2诊：自诉排尿不适诸症基本消失，骨盆部疼痛略有缓解，但仍间断性发作，舌脉如前。守上方去黄柏，加香附10 g，夏枯草15 g，7剂。3诊：患者骨盆部疼痛明显缓解，仅偶有发生，无其他不适，舌质红，边有瘀点瘀斑，苔略腻，脉涩。效不更方，嘱继服上方10剂，1剂/d,早晚分服。避辛辣、烟酒，戒手淫。

按：患者手淫3年，1周3～4次，长期欲念不遂，气机阻滞，血液运行不畅而成瘀，久郁则生热，煎灼血津，津液不足，虚热内生，血液稠滞而成瘀，故盆底部间断性疼痛不适，久坐后加重。患者年轻，不慎保养，吸烟饮酒、熬夜、喜食肥甘，湿热内生，下注精道，清·吴谦《医宗金鉴·杂病心法要诀》指出：“浊在精窍溺自清，秽物如脓阴内疼，赤热精竭不及化，白寒湿热败精成”，所以尿频、尿急、尿分叉、尿滴沥、排尿不净感。湿热血瘀相互为患，则射精疼痛。使用已淘汰的局部治疗方法加重了前列腺炎症和局部肿胀，损伤精道，瘀血停滞，则前列腺肿大、残余尿增加，骨盆部疼痛由间断性转为持续性。致使患者精神紧张、心情抑郁，肝郁气滞，久郁化火，火邪最易动血伤神，则患者心情焦虑烦躁，眠差，多梦。舌质红，边有瘀点瘀斑，苔黄厚腻，脉涩也证明患者乃湿热、血瘀共同作用所使。实邪当以祛为主，治宜清热利湿，活血化瘀。桂枝茯苓汤用赤茯苓以加强活血之功，用白芍合甘草以调和肝脾，缓急止痛；四妙散合白豆蔻既可增加祛湿之力，又可健脾护胃，标本兼治，并有三仁汤之意，使邪去有通路，同时通过中焦、下焦加强清利湿热之效，另合延胡索、虎杖理气活血止痛，车前子、虎杖清热解毒、清利湿热以缓解患者之痛苦，减轻心理压力。2诊患者排尿不适诸症基本消失，骨盆部疼痛有所缓解，但仍间断性发作，守上方去黄柏，加香附、夏枯草，进一步加强理气活血、消症散结功效，全方清消为主，清不忘护胃气，消不忘补正气，散补相合，相得益彰。

[1]赵江红,苍海,李静琼.桂枝茯苓丸治疗心脑血管病的药理研究进展[J].河南中医学院学报,2005,119(20):85-86.

[2]于光华,杨洪涛.桂枝茯苓丸治疗多囊肾1例[J].吉林中医药,2009,29(8):706.

[3]李永丽.桂枝茯苓丸治疗慢性盆腔炎56例[J].河南中医学院学报,2004,112(19):60.

[4]牛颂歌.康妇消炎栓联合桂枝茯苓胶囊治疗慢性盆腔炎83例疗效观察[J].长春中医药大学学报,2010,26(4):564-565.