12Ga猪尾状导管治疗危重患者胸腔积液40例临床分析

孙乾辉，曹加明

随着微创技术发展，中心静脉导管胸腔闭式引流治疗胸腔积液技术已趋于成熟，但其管径偏小，末端无侧孔，引流时易阻塞影响治疗效果。作者应用12Ga猪尾导管胸腔闭式引流治疗ICU内中、大量胸腔积液患者40例，并取得良好效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 2011年2月～2012年6月入住我院综合ICU患者40例，男性24例，女性16例;年龄16～84岁，平均51.6岁。急性慢性健康评分(APACHEⅡ)(23.5±7.8)分。多发伤16例(其中合并肋骨骨折12例)，外科术后6例，颈髓损伤3例，重症肺炎3例，慢性阻塞性肺疾病5例，心力衰竭4例，肝性昏迷1例，急性重症胰腺炎2例。其中需行机械通气患者22例。本研究未纳入结核及恶性肿瘤等慢性疾病所致胸腔积液患者。所有病例均为经B超、胸部X线或CT报告确诊中等量以上胸腔积液(积液量约＞500ml)。排除合并连枷胸、气胸、严重凝血功能障碍患者。

2 方法 采用ABLE(艾贝尔)牌12Ga猪尾状导管引流专用中心静脉导管。半卧位下经B超定位，将穿刺点标记于体表(多取患侧6～8肋腋中线与腋后线之间)。采用Seldinger方法将导管置入胸腔，深度约15cm，薄膜固定，必要时导管与皮肤缝合，接引流管及引流袋持续引流。“J”型钢丝洗净消毒保留。一般首次引流胸水600～800ml，引流排液速度应＜50ml/min，如有胸膜反应放慢引流速度，达到上述引流量后，视患者情况以150～200ml/h流速继续缓慢引流，每12h用生理盐水10ml冲洗导管1次。并按胸水性质将患者分为血性胸腔积液组和非血性胸腔积液组，分别记录导管堵塞情况。当连续2d胸腔积液引流量＜100ml、B超或CT显示胸膜腔少量积液时拔除导管。

3 结果 1例合并慢性支气管炎肺气肿患者因穿刺时发生医源性气胸改传统胸腔闭式引流。导管留置最长15d，平均约7d。经引流后，患者胸闷气急等症状及低氧血症明显改善。留管成功病例中1例颈髓损伤、2例多发创伤、1例慢性阻塞性肺疾病患者因家属放弃治疗自动出院，随访均死亡;4例最终因多脏器功能衰竭而死亡;1例高龄心衰患者并发恶性心律失常、心脏停搏而死亡;1例胸部创伤血胸患者留管观察中发现“进行性血胸”行手术治疗;1例严重胸膜反应，经暂停引流及激素、镇痛等对症处理后缓解;1例出现复张性肺水肿，经治疗痊愈;3例出现导管堵塞，均为血性胸腔积液组，经肝素盐水反复冲洗后复通，非血性组无导管堵塞发生;1例由于患者躁动不慎拔出，行重新置管;2例引流彻底拔管患者因胸腔积液复发重新置管。研究中未发现穿刺口感染等情况。22例机械通气患者中除去死亡及无效病例，余下14例均成功脱机并拔管。4例大量胸腔积液呼吸窘迫患者因置管引流后症状缓解而避免了有创机械通气。

讨 论

重症患者胸腔积液发生率高，Mittison等［1］研究统计100例MICU患者胸腔积液发生率高达62%。胸腔积液可造成呼吸衰竭症状加重及机械通气时间延长，加之大量胸腔积液对血流动力学的不利影响，增加患者死亡率。吴铁军等［2］报道综合ICU危重患者胸腔积液合并呼吸衰竭发生率为72%，死亡率38.5%，且均高于无胸腔积液患者。因此引流胸腔积液是改善危重患者预后的重要治疗手段。

相比传统胸腔穿刺或胸腔闭式引流技术，中心静脉导管微创置管引流技术操作简单、损伤小，带管时不影响活动，拔管后伤口愈合快，组织相容性好，不易感染，引流彻底，方便胸水留检和胸腔内注药等，在胸腔积液治疗中已广泛应用，甚至运用于创伤性血胸也取得了良好效果［3］。ICU患者由于病情特殊性特别是机械通气患者更加适用，我们观察在昏迷、呼吸循环不稳定、甚至烦躁不安(经适当镇静治疗)情况下也可实施，经引流治疗后均表现出呼吸力学及氧合改善。导管堵塞是细管引流主要缺点，12Ga猪尾状导管相比一般中心静脉导管管腔较粗，末端呈猪尾状，有多个侧孔，引流通畅，我们发现治疗中未发现因堵塞需重新置管者。本组中12例为肋骨骨折伴中量以上血胸患者，在进行性血胸的观察中，“闭式胸腔引流量超过200ml/h且持续3h”是诊断的重要依据。研究中3例发生堵塞，均为血性积液患者。导管堵塞可延误进行性血胸诊断，虽然猪尾导管相比一般中心静脉导管更不易堵塞，容易再通，仍存在安全隐患，应以失血临床表现为首要判断，除定时冲管外及时观察导管通畅程度，予肝素盐水冲洗保持通畅，必要时借助B超等辅助检查。1例肺气肿患者经B超定位点细针探查未及胸液，予穿刺针缓慢进针后不慎发生气胸，故对于肺气肿患者应强调定位准确性，必要时B超引导下穿刺，尽量避免发生气胸。研究中不少患者出现胸痛、胸闷、心悸等症状，应给予必要的镇痛镇静治疗改善症状。置管时间方面，本研究最长15d，未发现导管相关的感染发生，但操作中仍要注意严格无菌操作，且置管时间尽量＜1周，以减少穿刺点感染。

当然，ICU患者原发疾病多，病情危重复杂，胸腔积液原因同样复杂，在积极引流改善症状的同时更应注重原发疾病治疗及全身情况改善。通过本次研究，我们认为12Ga猪尾导管行胸腔闭式引流治疗ICU危重患者胸腔积液方法简单、安全、有效，值得推广应用，但在导管堵塞及其在创伤性血胸治疗中的安全性问题仍需要进一步验证。

［1］ Mattison LE，Coppage L，Alderman DF，et al.Pleural effusions in the medical ICU:prevalence，causes，and clinical implications［J］.Chest，1997，111(4):1018 －1023.

［2］吴铁军，邹秀丽，曲爱君，等.综合重症监护病房患者胸腔积液的临床分析［J］.中国急救医学，2007，27(8):709 －711.

［3］易建华，张茂，沈伟峰，等.中心静脉导管和传统胸腔闭式引流治疗创伤性血胸的对照研究［J］.中华急诊医学杂志，2008，17(8):859－862.