闭合复位经皮锁定加压钢板治疗A型胫骨近端骨折

王泉 刘玉民 董桂贤

随着工农业的发展，高能量胫骨近端骨折病例逐年增多。由于高能量损伤骨折往往造成小腿近端软组织条件较差，传统手术切开复位增加了软组织的损伤，经常引起皮肤坏死，钢板外露，需要进一步手术修复，影响骨折愈合及膝关节功能的恢复。从2007年5月至2011年2月本文应用跟骨牵引闭合复位后经皮锁定加压钢板(LCP)治疗A型胫骨近端骨折46例，取得良好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例男30例，女16例;年龄19～78岁，平均年龄35岁;致病原因:车祸伤27例，高处坠落伤7例，砸伤4例，扭伤4例，其他4例。开放性骨折18例，闭合性骨折28例，合并腓骨骨折17例。AO［1］分型:A2型12例，A3型34例。伤后至手术时间0～13 d，平均7 d。

1.2 方法 开放性骨折患者急诊行手术治疗。闭合性骨折患者首先行跟骨牵引，抬高患肢，予以冰毯机冰敷，20%甘露醇及七叶皂甙钠消肿治疗。复查X线片，根据复查情况调整牵引力线。

手术在腰麻或连续硬模外麻醉下进行，应用气囊止血带。手术首先牵引下闭合复位，C型臂透视下调整力线，以复位钳辅助复位。对于移位较多的骨折，可以有限切开进行复位。C型臂透视达到功能复位后以克氏针临时固定。选用适合长度的LCP首先于体外标记，分别于胫骨近端外侧及钢板最远端锁定孔处作皮肤切口。自胫骨近端切口用骨膜剥离器在骨膜与深筋膜之间作钝性剥离至钢板近端，置入LCP。分别于钢板远近端拧入套筒以便调整钢板前后位置，使钢板置于胫骨前后缘正中。C型臂透视确认骨折对位对线及LCP位置理想后，常规锁定钢板技术固定骨折。经皮下隧道放置引流管引流，缝合伤口。

术后应用支具外固定，予以抗炎、消肿治疗、复查X线片(图1)。抗生素应用3～5 d，术后24 h即开始下肢肌肉等长收缩锻炼及各趾关节主动屈伸活动，72 h或引流量小于20 ml后拔除引流管，开始行膝关节被动屈伸功能锻炼，可辅助CPM进行练习，术后2周扶拐不负重行走。术后每月复查X线片，术后6周根据骨折愈合情况部分负重练习，X线片显示骨折线模糊后逐渐负重行走。

图1 术前术后X线片比较

2 结果

本组病例46例，全部获得随访，经10个月至4年随访，46例患者切口均Ⅰ期甲级愈合，全部骨愈合，无内固定松动、断裂，无骨折移位及骨折不愈合，愈合时间6～13个月。采用HSS［2］评分标准:优 24例，良 17例，中 5例，差 0例，优良率89.1%。

3 讨论

3.1 A型胫骨近端骨折的治疗选择 A型胫骨近端骨折是临床上常见的骨折。单纯采用跟骨牵引或石膏托外固定，治疗时间较长，肌肉萎缩明显，对于老年患者增加了下肢静脉炎、静脉血栓的危险。髓内固定系统不能稳定的固定胫骨近端骨折，且局部并发症发生率高［3］。所以内固定成为A型胫骨近端骨折固定的首先方法。高能量损伤对小腿近端软组织损伤较大，通常患肢肿胀严重，出现张力性水泡，有发生骨筋膜室综合症的危险，因而造成皮肤条件较差。传统手术切开复位因为过多的剥离，增加了软组织的损伤，经常引起皮肤坏死，使钢板外露，需要进一步皮瓣移植修复，影响骨折愈合及膝关节功能的恢复，增加了患者痛苦。

近年来，生物接骨术已得到肯定。生物学固定强调重视局部软组织及骨的血运，以利于骨愈合。微创接骨板固定技术(MIPPO)结合LCP避免骨折端的直接暴露，利用间接复位，保留了局部软组织的血运，保留了骨及骨膜的完整性，复合生物学固定的理念，减少了骨折不愈合的发生率。而且对局部软组织损伤小，避免了皮肤坏死的发生。

3.2 LCP的优点 (1)LCP操作简单，不要求钢板与骨面完全贴附，减少了传统钢板需要的塑性过程，因而适合MIPPO技术，从而减少了软组织及骨膜的损伤，避免了对断端间血运的破坏，减少皮肤坏死的情况，降低了骨折不愈合率。(2)LCP具有固定和支撑的双重作用，固定牢靠。螺钉与钢板之间存在螺纹，能够形成很好的铆合，提高了钢板螺钉的抗拔出力，形成了牢靠的内固定支架。不引起骨折复位的丢失，对于老年骨质疏松患者更有优势，可以早期进行膝关节功能锻炼。

3.3 LCP操作中的注意事项 (1)术前牵引要充分，避免软组织挛缩，造成术中复位困难。(2)术前需积极消肿治疗，避免骨筋膜室综合症的发生。(3)除开放性骨折依据原伤口选择手术切口或骨折内侧成角，内侧骨质缺失需钢板支撑，钢板需放置在张力侧以外，尽量避免将钢板放置于胫骨内侧，因为小腿内侧软组织较薄，钢板容易激惹软组织。(4)牵引下闭合复位时可以采用复位钳辅助复位，必要时可以有限切开。(5)C型臂透视应贯穿术中，随时注意骨折的复位情况以及LCP放置的位置。(6)远近端同时切口拧入套筒有利于调节LCP的前后位置，可以以胫骨前嵴作为参照。(7)在LCP上的克氏针针孔打入克氏针有利于固定过程中钢板位置的保持。(8)应选取足够长的LCP，近端至少需要4枚锁定螺钉，均需双皮质固定，远端需要3～4枚锁定螺钉。

1 Muller ME著.荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定.第3版.北京:人民卫生出版社，1995.104-105.

2 王亦璁，刘沂，姜保国等译.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社，2007.736-737.

3 查国春，陈泽林，齐小波.经皮微创锁定加压钢板内固定治疗胫骨骨折.中国修复重建外科杂志，2008，22:148-150.