急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的临床影响因素探讨

杜文贤

急性一氧化碳（carbon monoxide，CO）中毒迟发性脑病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指部分急性一氧化碳中毒患者在意识恢复、中毒症状缓解后，经过数日至数周表现正常或基本正常的间歇期（假愈期）后再次出现一组以痴呆、精神症状和锥体外系症状为主的神经系统疾病［1-3］。DEACMP在急性CO中毒患者中的发病率高达10%～30%，可加重患者病情，严重影响患者预后。目前研究发现DEACMP发病机制非常复杂，迄今尚未完全明了。随着近年对DEACMP认识的逐步深入，探讨影响DEACMP发生的相关因素，及时发现高危人群，并进行干预处理，已经成为当今医学界关注的热点。

本研究收集入住我院神经内科的急性CO中毒患者的临床资料和随访资料，并对以往研究［4，5］中可能影响DEACMP相关的因素如年龄、性别、基础病、并发症、中毒昏迷时间、急性CO中毒程度、高压氧治疗时间、恢复期精神刺激等进行分析，探讨急性一氧化碳中毒患者发生迟发性脑病的危险因素，指导临床治疗策略，从而有效地预防和减少DEACMP的发生，提高患者预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2008年10月—2012年2月我院神经内科住院的急性一氧化碳中毒患者。纳入标准：均由于不正确的使用煤炭炉取暖造成急性CO中毒；有明确的中毒昏迷过程；所有患者在中毒3 d内到入住我科并接受治疗，以高压氧为主的内科综合治疗（营养脑神经、改善微循环、抗氧自由基治疗，应用激素、能量合剂等治疗及针灸、按摩、功能锻炼等疗法）。排除标准：其他疾病导致的昏迷；病历资料不完整者；工业煤气中毒；预后随访因各种原因失访者。

1.2 方法 患者入院后进行详细询问病史，收集相关临床因素，包括：年龄、性别、职业、吸烟史、基础病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、呼吸系统疾病）、急性CO中毒程度、中毒昏迷时间、高压氧治疗时间、恢复期精神刺激（家庭纠纷、争吵）等。随访6个月，以6个月内是否出现DEACMP为观察终点。全部病例于入院后查脑电图（EEG）、头颅CT。DEACMP诊断标准［6］：有明确急性一氧化碳中毒病史；有明确的假愈期；以痴呆、精神症状或锥体外系症状为主要临床表现；颅脑CT或MRI检查脑白质发生脱髓鞘或缺血、水肿、萎缩等改变。

1.3 危险因素的评估 ①高血压病史：SBP／DBP≥140／90 mm Hg，及（或）已确诊为高血压病并治疗者。②糖尿病史：空腹血糖≥7.0 mmol／L及（或）OGTT2 h血糖≥11.1 mmol／L，及（或）已确诊为糖尿病并治疗者。③吸烟史：平均＞10支／天，吸烟年限＞5年。④中毒昏迷时间：指发现昏迷时起至清醒时的时间间期。⑤社会经济地位：通过询问受试者的受教育年限及目前或退休前所从事的职业把纳入对象被划分为：脑力劳动者和体力劳动者。⑥急性一氧化碳中毒分为轻、中、重度（轻度：血液中碳氧血红蛋白为10%～20%，表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、嗜睡等；中度：血液中碳氧血红蛋白占30%～40%，表现为浅昏迷但各生理反射存在；重度：血液碳氧血红蛋白浓度在50%以上，表现为深昏迷，生命指征发生变化）。⑦CO中毒患者的脑电图分正常型、轻度异常（慢波增多型）、中度异常（弥漫θ波型）、重度异常（弥漫δ波型或有痫性波）型。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.5软件对数据进行处理。应用单因素分析分别比较两组间上述临床指标，定量资料和定性资料之间比较分别用t检验及χ2检验，同时给出OR值及95%可信区间（95%CI）。选择有统计学差异的指标进行多因素，双侧检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 共随访131例患者，在6个月内出现DEACMP者48例，未出现DEACMP者93例，失访21例。两组年龄、昏迷时间、急性CO中毒程度、高压氧（HBO）治疗时间、基础病差异有统计学意义（P＜0.05）；性别、有无吸烟史、恢复期有无精神刺激差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 人口统计学特征及相关危险因素分布

2.2 多因素分析 将单因素分析筛选出与DEACMP发生明显相关的因素做多因素分析，结果发现昏迷时间、中重度急性CO中毒、高压氧治疗时间是影响DEACMP发生的独立危险因素。详见表2。

表2 多因素分析

3 讨 论

CO是许多国家包括我国在内的急性生活性中毒中致死人数最多的毒物。急性CO中毒可造成以中枢神经系统功能损害为主的多脏器病变，其中DEACMP是最常见且最严重的并发症。DEACMP是急性CO中毒急性期过后，又出现无动性缄默等精神症状或痴呆、大小便失禁、伴有锥体系神经损害、大脑皮层局灶性功能障碍等［7，8］。

本研究通过随访研究，结果显示两组间年龄、昏迷时间、急性CO中毒程度、高压氧治疗时间、基础病差异有统计学意义。进一步Logistic回归分析，结果发现昏迷时间、急性CO中毒程度（中度、重度）、高压氧治疗时间是影响DEACMP发生的独立危险因素。老年人应激能力下降，脑能量储备下降，以及抑制自身抗体形成的能力下降，中毒后白质脱髓鞘发展迅速，修复缓慢，易发生迟发性脑病。本研究结果显示，发生DEACMP组和未发生DEACMP组患者年龄差异有统计学意义，但不是独立危险因素。而有高血压、冠心病、脑卒中或糖尿病等基础病患者发生DEACMP风险性明显升高，与国内一些研究结果一致［7］。考虑这些疾病本身易使血流成分改变，致使脑血流量不足，代谢异常，脑血管调节能力下降，因而对缺氧更敏感。在CO中毒时，这些患者易发生微循环障碍，微血栓形成，造成皮质基底节的局灶性软化或坏死，以及皮层下白质广泛性的脱髓鞘病变，使脑细胞受损程度加重，神经细胞变性、坏死，从而促使DEACMP发生［8］。

本研究亦发现发生DEACMP组和未发生DEACMP组患者昏迷时间和急性期CO中毒程度差异有统计学意义，且两者均是影响DEACMP发生的独立因素，表明昏迷时间和急性期CO中毒程度的不同对提示迟发性脑病的发生有重要参考价值，昏迷时间较短和轻度中毒程度者，出现迟发性脑病的危险性较小；而昏迷时间较长和重度中毒程度者可能脑损害程度较重，导致中枢神经系统功能障碍也较严重，致使出现迟发性脑病的危险性也较大。脑组织持续缺氧，可导致继发微血管损害，缺氧的微血管壁内皮细胞肿胀变性而通透性增加，血液从血管壁渗出或静脉内瘀血、闭塞性血管内膜炎和微血栓形成，导致脑神经细胞坏死、脑白质疏松［9］。

高压氧是目前国内外公认的治疗急性CO中毒的首选方法［10-12］。Stoller［13］认为高压氧疗法是唯一有效的治疗急性CO中毒的方法，并且可以将神经系统的迟发损害减低到最小。HBO治疗DEACMP的机制为：HBO可使血液物理溶解的氧增加，提高动脉血氧分压，增强氧的弥散功能，增加脑组织氧储备，有利于缺氧损害的脑细胞结构与功能的恢复。具体机制为增高脑组织局部氧浓度、阻止脑组织局部脂质过氧化和白细胞向脑微血管内皮细胞的黏附、加速失活的细胞色素氧化酶再生等［14］。HBO能改善血管内皮细胞的氧供和营养情况，促进血管内膜损伤的修复，遏制其病理过程的发展。HBO能使机体体液免疫功能减退，减轻自身免疫反应。HBO可促进血管新生和侧支循环形成，疏通微循环，从而减轻或避免了脑部广泛的闭塞性血管内膜炎，微血栓形成等病理改变。HBO可加强神经纤维髓鞘的生成。HBO能减少自由基的产生，增加细胞膜的稳定性，有利于休眠细胞的复活和神经功能的恢复。Puthucheary等［15］发现，HBO还可引起NO浓度的降低，并且推测其机制是抑制了NO合成酶，从而舒张血管平滑肌，改善脑缺血、缺氧，减少或预防DEACMP的发生。本组资料也显示，发生DEACMP组和未发生DEACMP组患者高压氧治疗时间差异有统计学意义，且高压氧治疗时间也是影响DEACMP发生的独立因素，肯定了高压氧治疗在预防急性CO中毒后迟发性脑病发生中的作用。本研究虽未得出恢复期精神刺激与DEACMP发生有明确相关性，但国内外有研究认为急性CO中毒假愈期病理过程仍在隐匿性进展，脑血管和大脑皮层仍处于弱化阶段，在大脑缺氧的基础上，精神刺激进一步增加机体耗氧，加重大脑缺氧。此时期受到精神刺激，易使修复机能疲劳而发生DEACMP［16］。

综上所述，对ACMP患者，尤其是那些年龄大、有疾病史、昏迷时间长、脑电图及头颅CT异常明显者，要防范迟发性脑病的发生。及时充分的高压氧治疗可以防止一氧化碳中毒迟发性脑病的发生，降低致残率和致死率。

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