连续性血液净化治疗顽固性心力衰竭的临床观察

李 洁，范铁兵

顽固性心力衰竭（心衰）是指经过利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、正性肌力药物等常规药物治疗后，症状和体征仍难以有效改善的心力衰竭。连续性血液净化［1］是指利用净化装置通过体外循环方式清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物、毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。目前，临床中有部分心力衰竭患者经过常规治疗后仍难以改善心衰症状及体征，为探讨更加完善、科学的治疗方法，进行了连续性血液净化治疗顽固性心力衰竭的临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年4月—2012年4月入住我院的52例顽固性心力衰竭患者，其中男25例，女27例，年龄68岁～87岁（77.35岁±5.21岁）。依据患者是否接受血液净化治疗分为对照组和治疗组。两组患者在年龄、性别、心功能分级等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合顽固性心力衰竭诊断标准以及美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的心力衰竭分级［2］属Ⅳ级者。

1.2 方法 对照组予常规抗心力衰竭治疗。治疗组在对照组的基础上加用连续性床旁血液净化治疗。连续性床旁血液滤过方法：行股静脉穿刺术，留置单针双腔静脉导管，建立临时血管通路，使用德国贝朗血液滤过机（Diapact CRRT）及配套的滤器、管路，选择连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）模式，应用肝素盐水（肝素钠3 mL＋氯化钠3 000 m L）进行管路预冲洗，选用前置换方式输入置换液，参数设置分别为：血流速50 mL／min～100 mL／min，置换液流速30 m L／（kg·h），超滤率200 mL／h～300 m L／h。常规采用肝素钠抗凝，血液滤过开始前15 min予肝素钠0.8 m L入壶，继而血液净化开始时予肝素钠（肝素钠2 m L＋氯化钠48 m L）2 m L／h泵入抗凝；对有出血风险者，依据出血风险的高低，采用降低肝素钠抗凝剂量或无抗凝方式。血液滤过过程中管路堵塞后予更换滤器及配套管路，病情危重者可持续滤过48 h～72 h，直至临床症状完全缓解。治疗过程中监测血气分析、血常规、凝血四项、电解质、血糖等。治疗开始后0.5 h开始第1次监测，其后每4 h监测1次，必要时缩短监测时间。

1.3 观察指标 观察两组患者心率（HR）、左室射血分数（LVEF）、每分输出量（CO）、心脏指数（CI）、心功能分级等临床指标以及症状、体征的改善情况，同时治疗过程中密切观测不良事件的发生情况。

1.4 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［3］制定。显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上者；有效：心功能提高1级，但不及2级者；无效：心功能提高不足1级者；恶化：心功能恶化1级或1级以上。

1.5 统计学处理 使用SPSS17.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差±s）表示，组间比较用t检验，等级变量资料用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较（见表1）

表1 两组临床疗效比较 例（%）

2.2 两组心脏相关指标比较 两组治疗前HR、LVEF、CO、CI差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗组治疗后 HR、LVEF、CO、CI与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组心脏相关指标比较±s）

表2 两组心脏相关指标比较±s）

组别 n HR（次／min） LVEF（%） CO（L／min） CI［L／（min·m2）］治疗组 治疗前 26 120.31±17.08 39.48±9.51 2.98±0.94 2.28±0.73治疗后 26 88.26±11.511） 59.32±8.741） 4.65±1.221） 3.37±0.501）对照组 治疗前 26 121.22±16.97 39.52±9.20 2.92±0.87 2.19±0.67治疗后 26 117.35±13.72 44.56±7.35 3.18±1.10 2.43±0.54与对照组治疗后比较，1）P＜0.05

3 讨 论

顽固性心力衰竭是心力衰竭的终末阶段，以低血压、呼吸困难、严重水肿等为主要临床特征。目前临床上广泛采用的强心、利尿、扩血管等治疗方法，对部分患者心力衰竭的控制和改善收效甚微，因此为探索行之有效的治疗方式是亟需解决的难题。

1977年Kramer首次将连续动静脉血液滤过用于治疗急性肾衰竭合并水钠潴留的患者。近年来，随着研究的不断深入，有研究表明［4］，连续性静脉静脉血液净化治疗措施能够连续、缓慢、等渗的减轻顽固性心力衰竭患者过多的液体负荷，同时减少肺水，改善患者氧合，缓解气促、呼吸困难等临床症状，进而改善顽固性心力衰竭患者的心功能，并且能够维持机体循环系统、呼吸系统以及机体内环境的稳态。此外，连续性血液净化治疗尚可清除体内炎症因子、心肌抑制因子，降低神经内分泌因子及血浆肾素活性，从而增加左室射血分数及心输出量，改善心功能。

本研究表明，顽固性心力衰竭患者在常规治疗的基础上加用连续性血液净化治疗可显著提高临床疗效，改善心功能及临床症状、体征，对于维持血流动力学的稳定、重要脏器的血液灌注以及机体内环境的稳态具有重要意义。这表明应用连续性血液净化技术治疗顽固性心力衰竭是客观有效的。但是，由于客观因素的制约，本研究纳入的病例数量较少，其结果有待于多学科、多中心、大样本的进一步研究与探讨。

［1］ 邱海波.ICU主治医师手册［M］.南京：江苏科学技术出版社，2007：356.

［2］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008，169-170.

［3］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：112-125.

［4］ 王质刚.血液净化学［M］.第3版.北京：北京科学技术出版社，2010：424-475.