甲状腺良性肿瘤经乳晕入路行腔镜下手术切除疗效探讨

徐剑锋

【摘要】 目的：探讨甲状腺良性肿瘤经乳晕入路行腔镜下手术切除的临床效果及安全性。方法：将本院及笔者所在苏大附属第二医院进修期间普外科收治的甲状腺良性肿瘤患者66例根据手术适应证及患者要求分成腔镜手术组30例及开放手术组36例，观察两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及术后并发症。结果：两组均顺利完成手术，腔镜手术组手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间均少于对照组（P<0.01或P<0.05）；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：甲状腺良性肿瘤经乳晕入路行腔镜下手术切除手术时间短、出血少、恢复快，且术后并发症无明显增加，适合临床推广。

【关键词】 乳晕入路； 甲状腺良性肿瘤； 腔镜； 甲状腺切除术

甲状腺良性肿瘤是外科常见病，多发于青年女性，传统治疗手段为经颈部切口行甲状腺肿瘤切除术，效果肯定，但术后易遗留颈部瘢痕，影响美观。2008年1月-2012年5月本院普外科及笔者所在苏大附属第二医院进修期间采用经乳晕入路行腔镜下肿瘤切除术治疗甲状腺良性肿瘤30例，手术效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共66例患者，均为2008年1月-2012年5月本院及笔者所在苏大附属第二医院进修一年半年期间普外科收治的甲状腺良性肿瘤患者，均以颈前部肿块就诊，并经甲状腺彩超与甲状腺功能及CT等检查确诊为良性病变。根据手术适应证及患者要求，将66例患者分成两组，腔镜手术组30例，其中男8例，女22例；年龄21～57岁，平均（40.8±7.3）岁；病史3个月～5.5年；肿块直径1.5～4.2 cm，平均（2.9±1.4）cm；甲状腺腺瘤13例，甲状腺腺瘤囊性变17例；单发18例，多发12例。开放手术组36例，其中男6例，女30例；23～59岁，平均（41.2±6.7）岁；病史4个月～6.5年；肿块直径1.6～4.5 cm，平均（3.0±1.4）cm；甲状腺腺瘤17例，甲状腺腺瘤囊性变19例；单发24例，多发12例。两组患者病程、肿块直径及肿瘤性质等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 腔镜手术组 本组30例均采取经乳晕入路行腔镜下手术切除术。采取气管插管全身麻醉，患者仰卧，肩颈部置软枕，使颈部后仰以充分伸展颈部。于患者右乳晕内上缘作1.0 cm切口作为观察孔，注入0.2%肾上腺素盐水溶液100 ml，使用无损伤分离棒从切口进入深筋膜行钝性分离，置入10 mm套管及30°腔镜，注入CO2，使压力维持在6～8 mm Hg。分别于左右两侧乳晕外缘1 cm处作两个5 mm的弧形切口，经乳腺前皮下穿刺套管，置入手术器械，用超声刀分离颈阔肌深面，向上分离至甲状软骨，两侧分离至胸锁乳突肌内侧缘，建立手术操作空间。切开颈白线，向两侧牵拉颈前肌以暴露腺体，暴露不佳者可采取体外丝线牵拉法协助。将甲状腺外层被膜切开，表浅单个结节可直接超声刀切除，反之则行甲状腺大部切除术，暴露甲状腺，超声刀切开甲状腺峡部，再游离甲状腺下动、静脉，注意应远离喉返神经操作。继而从下外侧向上方游离甲状腺，抓钳将甲状腺向上向内侧翻转，暴露甲状腺上动脉及喉上神经，离断Berry氏韧带，切除甲状腺前面大部分的腺体。标本置于标本袋从切口取出，冲洗术野，缝合颈白线，留置剪有侧孔的引流管，外接负压吸引球，排除CO2积气，常规缝合切口。

1.2.2 开放手术组 本组36例，均采取传统开放颈部切口行肿瘤切除术。采取颈丛阻滞和或气管插管麻醉方式，患者仰卧，颈肩处稍垫高，使颈部后伸充分显露颈部，常规消毒后，沿颈部皮纹采取领式切口，按常规手术操作完成甲状腺肿瘤切除。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及术后并发症。

1.4 统计学处理 使用SPSS l4.0软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组手术均顺利完成，所有病例快速病理切片均为良性，均于术后2～3 d拔除引流管。腔镜手术组中，18例行甲状腺瘤切除术，12例行甲状腺腺叶切除术；开放手术组中，17例行甲状腺瘤切除术，19例行甲状腺腺叶切除术。两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间差异均有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。具体见表1。

2.2 两组术后并发症比较 腔镜手术组术后发生皮下积液3例，喉返神经损伤1例，并发症发生率13.3%；开放手术组术后发生喉返神经损伤3例，切口感染2例，并发症发生率13.9%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

传统开放手术行甲状腺肿瘤切除术，需经颈部切口进行操作，切口大，术后颈部遗留瘢痕，影响术后美观，大多数女性患者难以接受。而经乳晕入路行腔镜下手术切除术具有微创、恢复快的优势，其特点是术后颈部不遗留瘢痕，美容效果好，且手术空间大，更利于操作，尤其是还可以利用乳晕的色泽掩盖手术瘢痕，是较理想的手术入路[1]。

通过本研究笔者体会到，该手术对操作者的操作技巧要求较高，首先要建立良好的手术操作空间，是确保手术顺利操作的前提；正确使用分离超声刀，皮下分离应保证分离层次正确，操作过程中应注意保护喉返神经，切断血管和腺体时可采用慢凝防止出血，防止损伤神经及甲状旁腺。此外，术前进行详细检查对确保手术成功也很重要，术前对甲状腺肿块进行高频彩超检查，既能清楚了解结节的大小、数量及位置，又能明确结节周围的血管走向、内径及血流情况，可避免盲目手术[2]。

经腔镜行颈部手术因其手术操作空间小，相对于腹腔、胸腔手术来说难度增大，而且术中行胸部及颈部大范围皮瓣游离时，术中烧灼止血常造成脂肪液化[3-4]，造成术后皮下积液、皮肤红肿等并发症，因此除了对术者的操作水平有严格的要求，还应严格把握其适应证。目前临床对于该术式的适应证观点不一，有学者认为经腔镜切除的甲状腺实质性结节不超过6 cm即可，囊性结节可超过6 cm，而另有学者认为，直径不超过3 cm的结节及腺瘤为最佳适应证。本研究资料中腔镜手术组切除的良性结节或腺瘤均不超过5 cm。随着手术操作技术的进一步成熟，其适应证可逐渐放宽。

本研究资料结果表明，30例甲状腺良性肿瘤患者经乳晕行腔镜下手术切除术，手术均顺利完成，与开放手术组相比，手术时间短、术中出血量少、术后引流量少、术后住院时间短（P<0.01或P<0.05），且术后并发症无明显增加（P>0.05）。表明该手术方式效果肯定，创伤小，恢复快，安全性高，是值得临床推广的良好术式。

综上所述，甲状腺良性肿瘤患者采取经乳晕行腔镜下手术切除术，创伤小、恢复快，安全可行，且有很好的美容效果，值得临床广泛开展。

参考文献

[1] 胡超华，胡若男，魏俊，等.腔镜下甲状腺良性疾病手术治疗的探讨[J].中华全科医学，2010，8（12）：1541-1542.

[2] 黄秉一，张文兴，刘欢.经乳晕入路腔镜与开放手术治疗甲状腺良性肿瘤的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（4）：268-270.

[3] 王存川，吴东波，陈均金，等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除临床研究[J].中国内镜杂志，2003，9（11）：50-52.

[4] 邓江波，王楚华.经乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤手术23例经验[J].中国当代医药，2010，17（24）：40-41.

（收稿日期：2012-09-12） （本文编辑：陈丹云）