续命汤治疗中风的价值及历史分歧的探讨

2013-03-25王占方林兴栋

当代医学 2013年15期

王占方林兴栋

1 续命汤的历史发展

续命汤治疗中风经历了肯定、否定、再肯定的过程。在中风病的治疗历史中，基本以宋朝为界可以分为两个不同的阶段。宋以前以续命汤为代表的续命汤类方为治疗中风病的主流思想，而宋以后，随着金元四大家的兴起，该思想逐渐淡出历史舞台。

1.1 宋以前续命汤为治疗中风病的重要方剂宋以前对于中风病的治疗和病机认识上，基本上沿用了正虚邪中的认识，在治疗上也基本上是选用祛风与扶正为主的治法。虽然有着众多的方剂，但许多方剂中兼有扶正、清热、养血的治法，如宋以前历代相传的治风名方大小续命汤、独活汤、排风汤、秦艽散等。治疗思想和方药一脉相承，而用药上也较为一致，其中以麻、桂、羌活、独活、川芎、当归、党参、附子、干姜、石膏、黄芩、姜汁、竹沥、羚羊角等药为主，故可以称之为续命汤类方。由于大小续命汤较为有代表性，是该思想的集中体现，并被反复提及，为诸汤最要，为该类方的代表方。

大续命汤载于《古今录验》，据传源自《金匮要略》，小续命汤源自《千金方》，二续命汤经《千金方》《外台秘要》及其后如《严氏济生方》《普济方》等医书医家屡次引用，基本上为宋以前治疗风病的历代相传之方，其疗效得到了不同时代不同医家的肯定。如《千金方》多次使用本方预防及治疗风病，诸风门开头即说“夫诸急卒病多是风，初得轻微，人所不语，宜速与续命汤”，并云:“ 依古法用大小续命二汤，通治五脏偏枯贼风”。《外台秘要》说续命汤：“诸风服之皆验……此方为诸汤之最要”。《严氏济生方》认为小续命汤“治卒中风欲卧，身体缓急，口目不正，舌强不语，奄奄忽忽，神情闷乱，诸风服之皆验”。不同的文献所载续命汤略有差别，如《古今录验》治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。方为麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两五钱，杏仁四十粒。《千金》中的小续命汤，治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能言，奄奄忽忽，诸风服之皆验，方用麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、芍药、甘草、当归、杏仁各 1 两，防风 1 两半，附子 1 枚，生姜 5 两。《外台》中的续命汤比《千金》中加白术 1 两，石膏、当归为 2 两，无防己。三方之中，药味虽略有不同，但是其中主要思想是一致的，均包含了辛热与寒凉并用，补气与养血同调，养血而行血，均包含了麻黄、桂枝等辛温祛风之品，为宋以前中风病治疗思想的集中体现。

1.2 宋以后续命汤逐渐淡去对中风病认识和治疗的变化首先体现在病机认识的变化上。自宋金元以后，对中风病机的认识上以“内因”为主，而成为中风病因学说上的一大转折点。刘、李、朱三子，一主“心火暴甚”，一主“正气自虚”，一主“湿痰生热”。至明代王履提出中风应分“真中”“类中”，张景岳更倡导“非风”之说，之后续命汤便被搁置不用。如朱丹溪认为“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血……半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀（一作少）血，在右属痰有热，并气虚。左以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁，上以二陈汤四君子等汤加竹沥、姜汁。”把中风病机归结于痰、瘀，治疗上也以祛痰、祛瘀为主要着眼点。明·朱棣《普济方-诸风》中虽载有小续命汤，但已非开篇之首，并谓“夫脑卒中者，盖五脏惧虚，乃得是病，医者不治其本，先以治风药如续命汤排风之类投之”作以告诫，至于用续命汤之时，当月余之后，脉息稍匀，尚有风痰余证，然后服续命汤排风以驱逐之。而至张景岳则更是明言中风病机非风邪外中，认为“夫风邪中人，本皆表证，考之《内经》所载诸风，皆指外邪为言......而今之所谓中风者则不然，但见有卒倒昏迷，神魂失守之类，无论其有无表邪，有无寒热，及有无筋骨疼痛等证，便皆谓之中风，误亦甚矣”，并进一步认为“风有真风、类风，不可不辩……真风者，外感之表证也；属风者，内伤之里证也，即厥逆内夺之属也。”并在《金匮要略》续命汤、《千金》小续命汤、大续命汤以及愈风汤后。加一按语，“脑卒中一证，病在血分，多属肝经，肝主风木，故名中风，奈何自唐宋名家以来，竟以字看重，遂多用表散之药，不知凡病此者.悉由内伤，本无外感既无外感而治以发散，是速其危耳。若因其气血留滞，而少佐辛温，以通行经络则可，若认为风邪，而必用取汗以发散则不可。倘其中亦或有兼表邪而病者，则诸方则不可废，故择其要者详之，亦以存古人之祛耳。”张景岳虽不敢直驳古人，但分出真、类，已经是把续命汤排除在外了。自此之后，内风或类中风学说便日益盛行。而民国以来，随着西医学的传入，西医学对中风病的认识影响了中医学的病机认识。如王清任的瘀血致病学说、张锡纯的肝风内动的学说等，并创制了诸如补阳还五汤、镇肝熄风汤一类的方剂。至如张山雷、冉雪峰等对续命汤类方治脑卒中大加责乏，如张山雷谓“小续命汤之治卒中风欲死，本是附会《伤寒论》之太阳中风，而制此鸿蒙未判之奇方。乃后人之论中风。有中经络之一证，又附会小续命汤之可治太阳证.而造此不可思议之病理。要知昏瞀卒中之中风，既非在表之风邪，必非小续命汤之庞杂所能侥幸图功。”

虽然间也有徐大椿在《慎疾刍言》提到中风“则续命汤为主方”，陈修园在《时方妙用》说“其曰风者。主外来之邪风而言也。其曰中者。如矢石之中于人也。此时因风治风。尚恐不及。其他奚论焉。小续命汤为第一。诸说不足凭也。若谓是气虚火盛痰多水竭火虚肝郁脾伤及诸虚所致。为病日久。即未中风之前。以大剂调养。非一两月不效。岂于既中风之际。死生只在顷刻。尚可以一剂。回其气虚。平其火势。清其痰源。滋其肾水。温其命火。及疏肝健脾。补养诸虚乎。必无是理也”。但奈何时至现代仍不是主流，直至目前的中医内科教材，仍是把续命汤一方排除在外。

1.3 宋以前和宋以后分歧的可能原因综合分析，宋以前与宋以后治疗思想的改变，对续命汤一方认识的改变的原因有多种，综合相关资料分析［1］，大概可能的原因有如下几个方面。

（1）疾病的发生存在着阶段，尤其是中风一病，风、火、痰、虚、瘀多种病机可能同时出现。疾病病机的复杂性，使不同方药可能均会切中部分病机，从而出现许多方药都会有效的情况。

（2）人群体质的变异。地域不同，气候条件不同，人群体质可能出现变异。如唐宋以后，政治经济中心逐渐南移，这时期一些主要医学家也生活在南方。

（3）医家个人学术思想的影响，如金元四大家各自的学术倾向，地域或师承因素导致学术思想和治疗经验存在一定的地域性和学派性，如江浙医家畏用麻、桂等。

（4）《伤寒杂病论》为代表的经方体系在宋以后衰落，仅被用于外感病，使用范围被限定。

（5）中医学自身重思辨、轻实证的传统逐渐形成。宋以前偏向于验方时代，中医学著作主要体现在方书上，间或涉及病机病因分析。宋以后后儒医盛行，重思辨轻实践。盲目套用易经、阴阳五行，以经解经。逐渐从某方某药主治什么病过渡到只谈理法，不谈方药，从而造成了可能以主观推测替代客观现实。

2 续命汤的现代认识

对续命汤，少数学者近些年的临床实践给予了新的肯定。如潘华信［2］认为唐宋前治中风主用大、小、西州续命渚汤，延绵七八百年，为治风准绳。然至金元戛然而止。医者以羚羊、黄芩、钩藤、竹沥辈为治风常规，迄今亦七八百年。对比明显的是，清代中风已是十不救一，中风在今更成了百姓的大患。现代黄竹斋、赵锡武、王占玺等诸家善用此方治疗中风病，但未从理论上做进一步阐述。郑国庆、朱心红等［3-4］广泛搜集论证续命汤近几年在基础和临床研究上均有深入，显示其是治疗中风急症很有前途的有效名方。

在个别临床经验积累和一些医家的介绍下，一些关于续命汤作用的实验及临床研究逐步开展。如王晋平等［5］在小续命汤对急性缺血性中风模型大鼠血浆一氧化氮和一氧化氮合酶的影响研究中，应用线栓法制备大鼠急性脑梗死模型，给予中药小续命汤灌胃 10 d后，测定血浆中NO含量和NOS的活力，得出结论：中药复方小续命汤可降低急性脑梗死大鼠血浆NO含量和NOS的活力，抑制缺血性脑损伤。郑建红等［6-7］分别通过大鼠模型及鹌鹑模型证实了续命汤有显著的降血脂作用。叶映月等［8］通过对大鼠脑出血血肿模型的研究，认为续命汤具有减轻脑水肿、减轻出血后损害的作用。陈立峰等［9］通过对大鼠脑缺血模型的研究，认为小续命汤能明显改善缺血区脑组织血供，并减轻周围脑组织水肿。丁光迪［10］在论及脑卒中病的治疗时，强调了小续命汤治疗脑卒中的重要地位。余小平等［11］用小续命汤加味治疗急性缺血性脑卒中 60 例，总有效率达 96.7%，明显优于未加中药的对照组(总有效率 83.3%，P<0.05)。吕靖志等［12］采用续命汤加减治疗脑梗死 40 例，均证明了续命汤类方治疗神经系统疾病的有效性。胡明亮等［13］采用小续命汤治疗缺血性卒中过程中也得出了类似的结论。

3 续命汤组方结构再认识

中医的发展历程实际上是由药到方再到法，最后归纳总结规律的过程。《古今录验》载大续命汤及《千金》载小续命汤，均载其方治而未加分析。对于续命汤方的理解，后世不同的医家有着不同的认识。

其中一直以来都是以扶正、祛风、治疗外风的角度来解释的。如《成方便读》说：“此方所治之不省人事，神气愤乱者，乃邪气骤加，正气不守之象”。故治宜祛风扶正。方中麻黄、防风、杏仁、生姜开表泄闭，疏通经络而驱风邪外出，人参、甘草、附子、桂心益气温阳以扶正，川芍、芍药调气血，有助正气恢复；并取苦寒之黄芩，一以清泄风邪外望、里气不宣所产生之郁热，一以缓方中诸药之过于温燥；共成祛风扶正、温经通络之剂。本方是治疗真中风的方剂，兼治风寒湿痹疼痛者。而陈修园则认为本方以开闭邪为主。而在近些年临床体会的基础上，现代对于续命汤的认识也有了新突破，如张友堂等［14］认为“首先续命汤中用人参、甘草、姜(《古今录验》用干姜，《千金》、《外台》用生姜) 意在使脾胃之气充足，中焦脾胃阳气充实，则阳明可降，太阴可升，升降自如，则胃能受纳，脾自消磨，精微化生后上注分肉之间；麻黄、桂枝、防风性温兼浮，味辛甘走表通孙络；石膏性寒而味辛，寒可使防热，辛亦可助前三味通孙络；杏仁主使肺气下降，而与麻黄相合则可复肺气之升降，从而使气达周身；当归一味，为补血之用，因得此证血虚不足乃是必有之因。至于各版本或有或无的药味，川芎之属，意在行血，血行则可助络脉通畅，筋骨关节则可养。其他药味也在辅佐，如附子味辛气大温，更可助孙络通达；芍药养阴生津，和营通络。叶橘泉指出，麻黄有兴奋大脑的作用，古方还魂丹中用麻黄。并认为麻黄《本经》谓其“破癜坚积聚”。江尔逊［15］在《经方大师传教录》中曰：“《素问·太阴阳明论》云“脾病而四肢不用……”盖因风痱以四肢突然瘫痪为特征，而主四肢者，脾胃也。本方重在以石膏、干姜并用而调理脾胃之阴阳，脾升胃降，还其气化之常，四肢均得禀水谷气，此治痱之本也，方中之参、草、芎、归，乃取八珍汤之半，补气活血(芎、归组成佛手散，活血力大于补血力)，麻、桂、杏、草，确是麻黄汤。风痱之因于风寒者，麻黄汤可驱之出表；其不因于风寒者，也可宣畅肺气。肺气通畅，有助于脾胃之升降。”综合而言，本方具有温阳补气、养血活血、健旺脾胃、驱邪通经活络的作用。

中风一病，急性期主要特征为骤然的邪气闭郁，表现为经络的阻滞、神志的蒙蔽。无论邪气的性质是六淫之邪还是体内的痰、淤、火、气等因素，其主要机制还在于闭阻。所以其治疗主要还在开闭为主。无论是痰、淤还是火，均不能自行，必须依赖气的推动，这也为为何续命汤中以气药为主。而骤然的邪气闭郁，正气激荡于内必然会形成郁热，所以续命汤必然须佐以清透郁热之品，如石膏、黄芩等。续命汤使用麻黄汤加附子、干姜等药，大能辛开闭结。佐以清透郁热及养血之品，最合中风病病机。