微创经皮肾镜取石术治疗肾脏鹿角状结石的临床研究

肖茂林 刘士贵 张峻

微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)是新的治疗上尿路结石的方法，因其微创、高取石率、少并发症并且可重复取石等优势，在泌尿外科的应用越来越广泛［1］。本研究 2008 年 12 月-2012 年 6 月开展微创经皮肾镜取石治疗上尿路鹿角状结石 120 例,取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取柳州市中医院泌尿外科 2008 年12 月-2012 年 6 月间，采用MPCNL治疗的鹿角状结石患者120 例，其中男性 68 例、女性 52 例,年龄 23～70 岁，平均 52.4 岁。左侧鹿角状结石 47 例，右侧 58 例，双侧 15 例；部分鹿角状结石 70 例(4.3±1.5)cm，完全鹿角状结石 50 例(7.2±1.6)cm；所有患者中 88 例合并肾积水，7 例肾囊肿，7 例肾盂输尿管交界处狭窄，5 例肾盂输尿管重复畸形。13 例有开放手术取石既往史，9 例曾接受体外冲击波碎石术，20 例尿路前中段细菌培养呈阳性。所有病人术前均行B超及KUB+IVP检查，必要时行结石三维CT。

1.2 手术方法 对患者行持续硬脊膜外麻醉，采用膀胱截石位，并于患侧逆行插 5～6 F输尿管导管，随之改为俯卧位，并使腰背部成低拱形。首先，经皮肾行穿刺、扩张,采用B超穿刺定位 29 例。B超定位方法：手术前 1 d行B超了解患肾的结构、结石的部位以及周围脏器情况,测量皮肤至目标肾盏的距离,标记穿刺点，用 18 号穿刺针自B超标记的穿刺点穿刺,见尿液流出后拔出穿刺针,置入斑马导丝,顺穿刺方向依次用筋膜扩张器扩张至F18,最后推入F18 塑料Peel-away鞘，建立工作通道；从中置入F8.0/9.8 硬性输尿管镜,用生理盐水灌洗液冲洗使视野清晰。用气压弹道或钬激光碎石，碎石渣用灌洗液冲出或用取石钳取出。拔除输尿管导管,从肾盂顺行插入F5 双J管至膀胱,从Peelaway鞘内置入肾造瘘管。7 d后复查腹部平片，若有残石，行经窦道 2 期取石，术后复查B超或KUB平片,无大块结石残余后拔除肾造瘘管。1 个月内膀胱镜下拔除双J管。

2 结果

本组治疗 135 例次，其中单通道取石 120 例(120/135,88.9%)，双通道 15 例(15/135,11.1%)；一期碎取石 109 例，二期碎取石 18 例；清除部分鹿角状结石平均用时 95 min，清除完全鹿角状结石 132 min，平均清除时间为 116 min，110 例结石取净。术后，通过B超和尿路平片复查。结果见表 1。

表 1 患者一般资料及手术结果

一期取净结石者住院时间为 5～8 d，平均 6.4 d。对于术中或术后患者出现异常，影响对结石的取净时，采取相应治疗后 1 周进行二期碎石。本组病例未输血，无结肠损伤、气胸等大的并发症发生。

3 讨论

鹿角型结石是指位于肾盂、其分支进入肾盏的结石，分支占据各个肾盏的结石称为完全性鹿角形结石，其余的称为部分性鹿角形结石。有资料表明，未经良好治疗的鹿角形结石最终极有可能导致患肾功能的丧失，因此，对于鹿角形结石必须进行积极的治疗。其治疗目的是解除梗阻,去除病原菌,清除结石,预防结石生长继发感染,保护肾功能［2］。

鹿角形结石的治疗采用开放手术治疗容易造成肾脏缺血萎缩、输尿管狭窄等，开放手术结石残余率高，易造成肾脏周围组织严重粘连，给二次手术带来较大难度，且术后肾脏功能恢复差［3］,而经皮肾镜取石术对于鹿角形结石的安全性和有效性非常高［4］，

Ferstrom等［5］于 1976 年首次报道了经皮肾穿刺取石（PCNL）手术方法。李逊等［6］于 1998 年开始采用微创穿刺并取石的经皮肾镜取石技术（MPCNL），并将穿刺通道由F8 扩至F14 或F16，并在手术中以输尿管镜替代传统的肾镜，这样的改进与创新，也使得该技术更为简单实用。临床实践表明：该方法显著降低了肾实质撕脱和术中大出血的几率。之后，MPCNL的应用范围不断扩大，并可应用于传统手术难以处理的鹿角型肾结石。

MPCNL手术时间较长，易致术中出血较多，造成患者对冲洗液吸收量增加，从而加重患者心脏负担；粉碎结石后，栖身其间的细菌释放至组织，致热源则吸收进入血液循环，造成术后感染增加。而手术时间由结石的大小和性质、碎石效率等决定的，为了缩短手术时间，临床上可选用高效率的碎石设备处理体积较大、质地较硬的鹿角状结石［7］。钬激光是常用的碎石手段，其机制不是通过机械力将结石击成碎块而是利用激光的能量将结石以类似于“汽化、消融”的途径碎石，激光功率越大碎石速度就越快。大功率钬激光快速将结石碎成粉末状(直径<5 mm)，无需用取石钳，通过 16 F Peel-away鞘即可顺畅排出体外，大大缩短了手术时间［8］。另外，钬激光方向性好，使用更方便。

微创经皮肾镜治疗肾脏鹿角状结石，具有微创、痛苦小、手术时间短且术后并发症少等优点，且操作安全、结石排净率高，值得临床广泛应用［9］。

［1］Skolarikos A,Papatsoris AG,Albanis S,et al.Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review［J］.Urol Res,2010,38(3):337-344.

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［4］黄义,吕蔡,李东辉.三维CT成像在经皮肾镜治疗肾鹿角型结石中的临床应用［J］.第四军医大学学报,2009,30(21):2417.

［5］Fernstrom I,Johansson B.Percutaneous pyelolithotomy.A new extraction technique［J］.Scand J Urol Nephrol,1976,10(3) 257-259.

［6］李逊,曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20 年经验)［J］.北京大学学报:医学版,2004,36(2):124-126.

［7］Kumar R,Anand A.Safety and efficacy of PCNL for management of staghorn calculi inpediatric patients［J］.Journal of Pediatric Urology,2011,2(1):16.

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