手术内固定法治疗粉碎性股骨髁上骨折的疗效探讨

巫开解 陈伯泉

由于临床上股骨髁上粉碎性骨折一般累及到患者的关节面，治疗较为复杂，之前接受保守治疗，但是可导致较多的并发症，比如导致创伤性关节炎，或者是伸膝装置的粘连和下肢的短缩以及内外髁不均衡等状况。我院对30 例患者通过复位关节内固定方式治疗，取得了令人满意的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取英德市含光镇中心卫生院收治的30例(男23 例，女7 例)粉碎性股骨髁上骨折患者，年龄20～70岁，平均38.2 岁。其中开放性骨折患者14 例，按照Auderson和Gustilo的分类，Ⅰ型10 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例。Ⅱ型与Ⅲ型的开放性骨折患者先进行清创加骨的牵引，在术后2 周如创面愈合伤口无感染迹象再进行内固定治疗；2 例Ⅱ型的开放性骨折并发复合性创伤的患者在伤后21 d其全身的情况稳定之后再实施内固定治疗。其余的骨折患者都在伤后2 d进行手术治疗。闭合性的骨折首先进行胫骨结节的牵引，等患者病情稳定，肿胀逐渐消退后，进行切开复位内固定，通常在骨折后l周左右。手术前需要在牵引下进行拍摄X线片来明确患者骨折的类型，必要时还可做CT检查，准确了解患者骨折的移位程度与骨折影响其关节面的具体情况。

1.2 治疗方法 准确了解患者骨折移位的程度与骨折影响的关节面情况，开始准备手术，在全麻或连续硬膜外的麻醉下，取患者大腿下l/3 膝关节的前外侧作切口，向下至髌腱外缘终止于胫骨结节，在患者股骨外侧行切开骨，进行骨膜下剥离，防止剥离膝关节内侧的软组织，显露出骨折端要尽量减少膝关节骨折端切开剥离。复位髁上骨折，如果骨块比较小，暂时用克氏针进行固定，再把股骨的内外髁复位，恢复胫股的关节面与髌股的关节面平整，分别选取DCS固定21 例，解剖型的髁支持钢板来固定另外9 例，常规一期进行自体髂骨植骨。术后3 d起进行膝关节的功能锻炼与股四头肌的主动舒缩运动，以便让患者髋关节与膝关节可以在不负重的情况下快速恢复其屈伸功能。经X线片显示患者骨痂生成与临床骨折愈合之后才能进行完全的负重活动。

1.3 疗效标准 （1）治愈：手术后早期经X线片，患者骨折实现解剖复位或者近解剖复位；（2）有效：患者髁上骨碎块没有完全复位，有轻微移位（2～3 cm）；（3）无效：髁上骨碎块出现严重移位或完全错位[1]。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 12.0 统计学软件进行处理，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组30 例患者，治愈27 例（90%），有效3 例（10%），无效0例（0%），总有效30 例（100%）。所有患者手术伤口都一期愈合，早期X线片显示27 例患者骨折实现解剖复位或这近解剖复位。3 例患者因为骨质碎片的缺损范围比较大，进行植骨复位后，髁上的骨碎块没有完全复位，手术后移位2～3 cm，无髁上骨碎块出现严重移位或完全错位出现（P＜0.05）。手术后随访1～2年，平均18个月，患者全部实现骨性愈合，行走无痛。25 例屈膝＞100°，5 例屈膝＜90°，拆除患者内固定时进行关节松解，屈膝可增至100°以上。手术后出现肢体短缩1～3 cm的患者1 例，且有＜10°内翻，恢复情况良好。

3 讨论

股骨髁上粉碎性骨折累及患者关节面比较复杂，进行保守治疗很容易导致创伤性的关节炎、伸膝形成装置粘连、下肢短缩和内外髁出现不均衡等，使患者膝内、外翻，通常应进行切开复位与固定。DCS可通过动力来加压螺纹钉对患者髁间骨折块进行加压，可较好把持骨质疏松，抗扭、抗旋性能强，固定牢靠。但是其动力加压的螺纹钉与钢板结合部较突出，可能会引起膝关节出现不适。解剖型的髁支持钢板，正确应用能提供良好力线与稳定性。股骨髁上粉碎性骨折通常会存在骨缺损，手术要尽量减少患者软组织剥离，且在内固定同时进行一期的植骨手术，避免发生骨折不愈合。充分植骨可以修复缺损，还有诱导成骨的作用，也是特殊的内固定材料，能增加手术中钢板固定抗扭强度，增加螺钉把持力，保持内固定稳固[2]。

粉碎性股骨髁上骨折的手术治疗是为了是实现骨折的稳定固定，手术后能够早期的进行功能锻炼，恢复患者膝关节功能。膝关节僵直作为患者股骨髁上粉碎性骨折的常见并发症之一，它产生是因为患者原始的创伤、关节内的骨折无法解剖复位，进行手术时对患者股四头肌或关节囊造成损伤，导致膝关节的纤维粘连、股四头肌形成瘢痕、出现关节囊挛缩，影响了患者膝关节的活动。而较长时间制动与进行手术的时机比较晚，会使患者骨折周围的软组织出现机化，这对与膝关节的功能恢复影响很大。因此患者应该尽早被动锻炼，在膝关节组织的反应高峰期之后，即在CPM上进行膝关节的屈伸功能锻炼，以减轻患者膝关节内的粘连，促进关节面修复和模造，以期获得良好关节功能[3]。

综上所述，对粉碎性股骨髁上骨折的患者，通过复位关节内骨折，保护骨折端的软组织、坚强内固定且加植骨和早期功能锻炼，能获得较好疗效。

[1]汤玮，王杰，徐淑一.股骨髁粉碎性骨折的临床治疗[J].临床医学，2008，27(17)：34-36.

[2]赵光辉，王浩，张 ，等.股骨髁间严重粉碎性骨折62 例手术治疗体会[J].山东医药，2011，51(9)：403-404.

[3]孙伟方，王路.双侧股骨髁支持钢板治疗股骨髁间粉碎性骨折[J].临床骨科杂志，2010，7(3)：283.