临床药师参与1例重症肺炎抗感染治疗的病例分析

2013-03-21郭春钰严金玲黄子倩欧阳文唐远鹏赣南医学院第一附属医院江西赣州341000

中国医院药学杂志 2013年1期

郭春钰，严金玲，黄子倩，欧阳文，唐远鹏（赣南医学院第一附属医院，江西赣州341000）

培养临床药师，发挥药师技术作用，促进合理用药，保护患者用药权益是我国医药卫生界十分关注的问题［1］，目前，各医院的临床药师工作热情很高，但参与临床用药其知识尚显不足，融入参与临床药物治疗工作的方式方法也显得缺乏［2］，关于临床药师如何在临床开展工作的探讨和探索成为临床药师的热点课题［3－4］。重症监护室（intensive care unit，ICU）收治的患者病情重、变化快，情况特殊，治疗要求准确、及时，临床药师参与ICU患者的药物治疗可促进合理用药，提高药物治疗水平。现将我院临床药师参与ICU1例肾移植患者重症肺炎的抗感染治疗病例进行分析，以探讨临床药师参与危重病患者药物治疗的作用。

1 临床资料

患者，男，44岁，因“肾移植术后肝功能异常”于2012年1月12日入院，病历号：D102295。既往病史：10余年前患者因“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全（尿毒症期）”接受同种异体肾移植术，肾脏移植成功，术后服用抗免疫排斥、护肝等药物。入院后在给予护肝、护肾治疗过程中由于免疫力低下出现院内感染（咳嗽、咳痰，呼吸困难），于1月27日转入ICU，诊断为：重症肺炎，肾移植术后状态，药物性肝炎等。给予抗细菌（亚胺培南西司他丁）、抗真菌（伏立康唑）、抗炎（甲泼尼龙琥珀酸）、抗排异（他克莫司胶囊、吗替麦考酚胶囊）、护肝（还原型谷胱甘肽）、抗病毒、连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）及其他对症支持治疗，1月29日，痰革兰染色镜检：革兰阴性杆菌＋；痰培养：鲍曼不动杆菌＋，药敏结果全耐药；治疗后一度好转。

但2月14日病情再次变化：出现胸闷气促、咳嗽咳痰加重，并寒战、高热，体温最高达38．9℃，脉搏血氧一度降至91%，心率加快，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，以下肺明显。查体：体温38．5℃，脉搏86次，呼吸24次／min，血压162／102 mmHg，左下肢轻度水肿，大便正常。当天立即调整了抗感染（美罗培南1．0g，ivgtt，q12 h，万古霉素0．5 g，ivgtt，q8 h，卡泊芬净50 mg，ivgtt，qd）等治疗方案。2月19日体温再次升高，最高达41℃。临床药师参加全院扩大会诊及抗感染药物治疗方案的制定。

2 治疗经过

2．1 患者病情再次变化的相关检查 X线：双肺野遍布斑片状实变影；超声：肝脏右叶偏大，肝脏回声较密、较粗，左侧胸腔积液、腹腔积液、心包腔少量积液；白细胞（WBC）：21．1×109个／L，中性细胞比率（NEUT%）：95．0%，血小板（PLT）：64×109个／L，尿素氮（BUN）：14．62 mmol·L－1，肌酐（CRE）：105μmol·L－1，2月22日检查结果：痰真菌培养：白假丝酵母菌＋，药敏对氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伏立康唑均敏感，伊曲康唑中介；痰培养：鲍曼不动杆菌＋＋，药敏结果：对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、复方磺胺甲唑敏感，对氨苄西林、头孢唑林、头孢替坦、头孢三嗪、呋喃妥因耐药；痰革兰染色镜检：酵母菌±，革兰阳性球菌＋＋，形似微球菌；巨细胞病毒（CMV－DNA）：2．78×103，谷丙转氨酶（ALT）：48 U·L－1，谷丙转氨酶（AST）：56 U·L－1，白蛋白：28．5 g·L－1。

2．2 会诊意见考虑患者肾移植后10余年，肾功能基本丧失，除了重症肺炎还考虑慢性排异，移植肾慢性肾炎；立即停抗免疫排斥药物，行床旁血液滤过（CRRT）治疗，降压，用药可不考虑药物所致的肾损害；同意继续使用14号调整的抗感染方案；（4）继续使用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，ivgtt，qd、更昔洛韦0．25 g，ivgtt，q12 h、复方磺胺甲噁唑片2片po，tid，护肝同时给予注射用丙种球蛋白20 g，ivgtt，qd及营养支持3～5 d等治疗。

2．3 临床药师建议注意（1）药物相互作用及不良反应；（2）行CRRT时药物剂量的调整；美罗培南在CRRT时药物的清除变化非常大，推荐剂量1．0g，q12 h～q6 h。万古霉素推荐负荷剂量为15 mg·kg－1，维持剂量为0．25～0．5 g，q12 h，在高流量 CRRT（＞6 L·h－1）时，可以增加到正常剂量（0．5 g，q6h），滴速控制在20滴／min。卡泊芬净首剂70 mg后可改为35 mg·d－1维持，滴速在20滴／min。（3）药物对肝功能的损害。

2．4 治疗效果调整给药方案后，患者第7天（2月21日）体温降至正常，胸闷气促减轻，咳嗽、咳痰减少，下肢无水肿，大便正常。复查相关实验室检查示：白细胞（WBC）：6．1×109个／L，中性细胞比率（NEUT%）76．7%，尿素氮（BUN）15．82 mmol·L－1，肌酐（CRE）：112μmol·L－1，钾（K＋）：4．9 mmol·L－1，谷丙转氨酶（ALT）：27 U·L－1，谷草转氨酶（AST）：31 U·L－1。根据病情进行抗菌药物降阶梯治疗，停美罗培南改为头孢哌酮他唑巴坦2 g，ivgtt，q12 h。第13天（2月27日），第14天和第15天，痰真菌培养连续3次（－）；3月3日、4日和5日，痰细菌培养连续3次（－），3月7日复查血液分析示：未见明显异常。经过22 d的治疗后病情得到控制，未诉明显胸闷不适，咳嗽好转，偶有白色黏痰，精神状态可，大便正常。查体：体温36．8℃，脉搏：82次／min，呼吸：20次／min，血压：125／62 mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及少许散在湿性啰音，双下肢无水肿，生命体征平稳，转出ICU。

2．5 临床药师对患者的用药教育乳酸菌素片与磺胺药物间隔2 h服用。头孢哌酮会引起出血［5］，其发生机制可能具有N－甲基硫代四唑（MTT）基团，MTT基团在体内代谢会消耗维生素D，另一方面头孢哌酮在胆汁中浓度较高，主要经胆道排泻，头孢哌酮经不同途径给药后，一方面大部分以原型从胆道排入小肠，大量杀灭肠道正常菌群，致维生素K合成减少，使需维生素K参与的凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少；另一方面头孢哌酮含有的巯甲基四唑基团，与体内维生素K作用，使维生素K消耗增加，并且头孢哌酮还可直接干扰肝脏对维生素K的利用，从而干扰机体凝血功能。应密切关注患者凝血状况的变化［6］，嘱患者注意是否有牙龈出血，是否有淤点淤斑等情况的出现，如果有发生，及时告知我们。

2．6 临床药师指导用药注意事项通过查阅相关资料得知注射用醋酸卡泊芬净输完后立即更换头孢哌酮钠他唑巴坦钠时，输液管内即刻出现白色浑浊［7］，因此提醒临床卡泊芬净与头孢哌酮他唑巴坦应另管滴注。为了尽量减少输液相关不良反应，静滴时避免万古霉素和含有头孢哌酮钠成分的药物配伍使用［8］，必须联用时应输注生理盐水或其他液体间隔，以确保用药安全。

由于患者之前的血小板偏低，因此我们特别注意用药的过程同时3 d监测血常规，并观察患者可能出现的伴随症状。

3 讨论

肾移植后长期使用免疫抑制剂的患者，免疫功能低下，感染如未得到及时有效的控制可迅速发展为急性呼吸窘迫综合征，死亡率极高［9］。由于患者免疫功能低下，多为混合感染、病情急、发展快、死亡率高，治疗上应遵循早诊断、早治疗、联合用药，足量，全程抗生素（革兰阴性和阳性菌）、抗真菌、抗病毒、抗非典型病原体及抗原虫等药物等原则［10］。此患者肺部感染伴有高热考虑细菌、真菌、病毒等多重感染，在明确感染病原体为鲍曼不动杆菌（咳嗽咳痰加重，并寒战、高热，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，以下肺明显，X线：双肺野遍布斑片状实变影；白细胞（WBC）：21．1×109个／L，中性细胞比率（NEUT%）：95．0%；痰培养：鲍曼不动杆菌＋＋，治疗上以碳青霉烯类为首选；据查阅的资料显示：治疗鲍曼不动杆菌感染，头孢哌酮加酶抑制剂的耐药率为35．9%，与碳青霉烯类相似，因此可作为该类抗菌感染的选择药物之一［11］，因此在症状好转、平稳后降阶梯选用头孢哌酮他唑巴坦。该患者为危重症合并免疫缺陷且查明感染病原体为鲍曼不动杆菌，治疗上采取大包围策略，应以重拳出击及广覆盖，挽救生命为主要，故选用美罗培南、万古霉素、卡泊芬净联合用药。由于美罗培南对肠杆科细菌、革兰阴性需氧菌及厌氧菌的抗菌活性比亚胺培南强，而且其通过结构改造又降低了对肾脏及中枢神经系统的毒性［12］，而且美罗培南在中、重度肺部感染的治疗中，细菌清除率、临床痊愈率略优于亚胺培南［13］，故在该患者病情再次出现变化时选用美罗培南。这样的更改能减少亚胺培南的不良反应，如肝功能损害，伪膜性肠炎及胃肠道反应等，同时加用万古霉素以加强对阳性菌的覆盖。头孢哌酮钠在CRRT时可以根据正常剂量用药，他唑巴坦钠的表观分布容积较大，在无尿的患者行CRRT时有可能导致蓄积，本例患者并无无尿情况，因此无需调整剂量。

ICU患者是真菌的高危人群，该患者行CRRT用药可不考虑药物所致的肾损害，但肝损害应予考虑，在抗真菌治疗过程中，正确选择和合理使用抗真菌药物，尽可能避免或减少对器官损害。通常临床上伏立康唑治疗白假丝酵母菌效果是很好的，但本例患者使用半个月并不是很理想，因此对培养结果产生怀疑：标本的留取或送检等各个环节存在很多影响因素，应考虑存在混合真菌感染；从药物机制来考虑：卡泊芬净的作用强度、效果对多种真菌更有优势，可用于治疗其他抗真菌药治疗无效或不能耐受的真菌感染患者［14］，对于治疗持续发热及中性粒细胞较少患者（本例患者长期服用免疫抑制剂导致中性粒细胞偏低），卡泊芬净作为经验性治疗其安全性、生存率、有效率及耐受性均较高［15］，缺点是对肝功能损害大，因此使用期间密切注意肝脏功能，连续3次药敏出现阴性后马上停药。抗感染的药物中卡泊芬净对肝功能损害大，美罗培南其次，万古霉素最小。

患者在调整用药的第2天到第4天，出现腹胀、腹泻，稀便，大便次数一天1次或2次，查血常规 WBC：9．4×109个／L，大便常规：黄色稀便，经培养：未检出沙门菌、志贺菌、气单胞菌、邻单胞菌、迟缓爱得华菌；未检出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及酵母菌过度生长；查体：体温36．6℃，脉搏72次／min，呼吸19次／min，血压125／62 mmHg，该例患者广覆盖的使用强效抗生素，且用药时间超过7 d，我们考虑为抗生素相关性腹泻，给予乳酸菌素片调节肠道菌群，腹泻好转。

本病例患者肝、肾功能不全、免疫力低下，入院后由于鲍曼不动杆菌、真菌等多重感染引起重症肺炎，危及生命。临床药师在参与该患者的治疗过程中，协助医生一起分析研究病情，积极查阅相关资料，根据自己的专业知识参与用药方案的调整，注意药物相互作用、关注药物不良反应，正确指导用药及相关事项，建议得到医、护、患三方的认可和采纳，是1例成功的救治案例，特别是患者行CRRT时用药剂量的调整对我们来说是一个全新的知识点，值得总结。

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