胰腺远端切除术后残端不同处理方法对术后胰瘘的影响

卢有胜，王太洪，张弘炜

(南京医科大学附属肿瘤医院，江苏省肿瘤医院， 南京 210009)

随着手术方法的不断完善和手术技术的不断改进，胰腺远端切除(distal pancreatectomy，DP)术后并发症发生率有了明显的降低。胰腺远端切除已成为治疗胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺创伤的一种常用手术方式[1]。胰腺远端切除术后并发症发生率与胰十二指肠切除术相比较低，但仍然难以令人满意，文献报道在13.3%～64.0%之间[2～5]。胰瘘仍然是其最主要的术后并发症，据报道发生率为0～61%[2～6]，其发生与术中胰腺残端的处理有密切的关系。

胰腺远端切除术后胰瘘不但会产生不良的社会经济学效益，而且增加了患者的痛苦。因此为了降低术后胰瘘的发生率，国内外专家学者尝试了多种多样的残端处理办法，效果亦不尽相同。本文回顾性分析江苏省肿瘤医院2009年3月至2012年12月行胰腺远端切除术患者的临床资料46例，以探讨可能合适的残端处理方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集江苏省肿瘤医院2009年3月至2012年12月实施的46例胰腺远端切除术的患者资料， 其中男性18例，女性28例，平均年龄56.5(28～64)岁。36例行胰体尾加脾脏切除术，10例行保留脾脏的胰体尾切除术。

1.2 手术方法

患者具体选择何种手术方式，主要依据术前评估、术中探查及快速病理结果。胰腺远端切除术后，若胰腺残端不能够找见确切主胰管，则残端直接用4-0 Prolene线连续锁边缝合加强(A组，共10例)；若胰腺残端能够找见确切主胰管，则予以结扎主胰管，同时残端用4-0 Prolene线连续鱼嘴状缝合加强(B组，共16例)；或者在胰腺残端断面局部(断面正中稍偏上缘)行“8”字缝合(上下左右针距约0.8 cm)后，用4-0 Prolene线连续鱼嘴状缝合加强(C组，共20例)。术中胰腺残端常规放置引流管。术后第3d起，连续3d测定引流液淀粉酶浓度。

1.3 术后胰瘘的诊断

胰瘘定义参照国际标准(international study group on pancreatic fistula definition)[7]，即术后3 d及3 d以上经手术放置的腹腔引流管中引流液的淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限的3倍以上。

1.4 统计学方法

数据处理用SPSS18.0统计软件完成。统计方法采用精确概率法，α=0.05为检验水准,P<0.05认为有统计学差异。

2 结 果

本组病例中，胰腺残端采用胰腺残端连续锁边缝合10例(A组)，术后胰瘘6例(60%)；行残端主胰管结扎+连续鱼嘴状缝合16例(B组)，术后胰瘘2例(12.5%)；行残端断面局部“8”字缝合+连续鱼嘴状缝合20例(C组)，术后胰瘘3例(15%)。三组术后胰瘘发生率有统计学差异(P<0.05)。其中，A组分别与B组、C组比较有统计学差异(P<0.05)；B组和C组比较无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

胰腺远端切除术后，胰瘘是其主要并发症之一[8]。术后胰瘘的原因很多，其中胰腺残端的处理方式，尤其是主胰管的处理不理想是其主要的原因。Sledzianowski等[9，10]研究发现在切断胰腺过程中仔细分离主胰管，予以选择性单独结扎或缝扎，术后胰瘘发生率9.6%，明显低于主胰管未结扎者(34%)。本组病例中，行残端主胰管结扎+连续鱼嘴状缝合16例，术后并发胰瘘2例(12.5%)，胰瘘的发生率与其报道结果相当。术中在胰腺断面寻找主胰管的方法，本组采用高频电刀(低功率切割模式)切割胰腺实质，这样可以在止血的同时尽量减少断面焦痂的形成。在到达胰腺中上部位时，动作要轻柔，仔细寻找主胰管，同时注意是否有胰液流出，以间接寻找主胰管。在去除远端胰腺标本后，挤压胰腺头侧部，寻找断面是否有胰液流出，也可以帮助寻找主胰管的位置。

但是， 由于各种原因， 临床医生在手术过程中， 即使运用多种方法，也并不是每次都能找见确切的主胰管，文献报道甚至高达42%的患者不能明确主胰管予以单独处理[11]。在不能满意找见主胰管的情况下，胰腺残端的处理显得相对棘手。有人尝试对残端直接连续缝合的方法，但术后胰瘘的发生率很高，甚至高达61%[2～6]。本组病例中，单纯采用胰腺残端连续锁边缝合10例，术后发生胰瘘就有6例，高达60%，与结扎主胰管组有明显统计学差异，结果令人难以接受。

笔者等在仔细研究胰腺主胰管解剖走行后发现，胰腺主胰管在接近胰头处，多穿行于后下份的实质中；而在胰腺颈部及体尾部，主胰管穿行位置相对固定，绝大部分人主胰管居于胰腺实质中心处，中上部为次[12]。因此，在胰腺远端切除术后，胰腺残端断面不能找见确切主胰管的情况下，在主胰管最有可能走行的胰腺断面正中稍偏上缘行“8”字缝合，以期能够“盲缝”住主胰管，再予以连续鱼嘴状缝合残端。本组研究结果显示，这是行之有效的方法，在本组病例中，残端“8”字缝合+连续鱼嘴状缝合20例，术后并发胰瘘3例(15%)，与直接连续缝合组有统计学差异(P<0.05)，而与结扎主胰管组没有统计学差异(P>0.05)。在肠系膜上血管右侧胰腺残端处理中，由于主胰管走行位置改变，在不能找见主胰管予以结扎的情况下，残端断面“8”字缝合的位置如何调整，以及“8”字缝合是否有效，目前尚没有相关的经验，需要进一步的研究。

综上所述，尽管胰腺远端切除术后是否胰瘘，同术中、术后多种因素综合作用相关，但胰腺残端断面的处理方法与其有着密切的关系。因术后胰瘘的发生率较高，所以不提倡直接连续缝合胰腺残端的方法；缝合、结扎主胰管能降低术后胰瘘的发生率，是较好的胰腺残端处理方法；在主胰管不能确切找见的情况下，残端断面局部行“8”字缝合+鱼嘴状连续缝合，效果亦良好。但是由于胰瘘发生原因同许多因素相关，虽然国内外专家及学者尝试了多种残端处理方法，目前仍没有找到一种非常理想的处理方法以降低术后胰瘘的发生率。因此，胰腺远端切除术后胰腺残端的处理方法仍有广阔的研究空间。

[参考文献]

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