论我国非营利性医院管理中的政府责任

曾望军

（湖南文理学院，湖南 常德 415000）

论我国非营利性医院管理中的政府责任

曾望军

（湖南文理学院，湖南 常德 415000）

我国非营利性医院以其非营利性、生产性、经营性特性为维护公众健康、实现社会公益发挥了重要作用。由于市场机制的冲击以及政府职能的退缩，非营利性医院呈现卫生资源配置失衡、医疗市场秩序混乱、政府管理职能缺位、管理制度不完善等不良局面。政府应通过担当出资人或筹资者的角色直接提供医疗服务，加强卫生法制建设，规范医疗卫生市场，保障非营利性医院的健康发展，以履行其提供公平、高效的卫生服务等公共职责。

非营利性医院；医院管理；政府责任

非营利性医院是指“为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中收支节余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等”[1]。非营利性医院在终止业务活动后，其剩余资产由社会管理部门处置，出资者无权自行处置。根据国际经验和我国有关法规，我国非营利性医院包括政府医院、企业医院、社区医院和一部分民办医院；营利性医院包括私立医院、股份制医院和中外合资医院。

一 非营利性医院的特性与功能

（一）非营利性医院的特性

美国等西方国家将企业按照利润分配方式的不同划分为营利性与非营利性两类。营利性企业的利润除上缴国家税收以外，其余由企业自主分配；而非营利性企业的利润只能用于企业的再生产或其他非营利性的活动。因此，从根本上说非营利性医院则是以维护社会公众健康为宗旨，保护社会劳动生产力为目标，以追求社会效益为最高准则，不以营利为目标。在实际运行中，非营利性医院体现非营利性、生产性、经营性等特征。

1.非营利性。非营利性医院属于非营利组织的范畴。非营利组织是指不以获取利润为目的，为社会公益或共益服务的独立机构，它一般应具备六个基本特征，即正规性、民间性、非盈利性、自治性、志愿性和公益性[2]。其中，民间性和公益性是其最重要的特征。非营利性医院主要提供基本医疗服务，承担着提供一定的社会福利责任，不以盈利为目的，因此，是典型的非营利组织。依照市场运作所取得的收入用来弥补医疗服务成本、改善生存条件、发展新项目等，而不能被任何人或企业据为己有，不得用于其他事业投资、工作人员福利等。

2.生产性。非营利性医院是运用医学科学技术进行医疗卫生保健服务的生产单位。它也是国民经济中向社会提供医疗保健服务的一个非物质生产部门。非营利性医院通过卫生技术人员的分工协作，借助一些必要的医疗设备，并消耗一定的卫生材料和药品，以物化劳动和活劳动的服务方式来进行生产，所提供的服务是一种无形的劳动产品，如健康的恢复、病症的治愈、体质的增强等。

3.经营性。非营利性医院的医疗活动也受到商品经济价值规律的影响。它在为社会提供医疗服务的过程中，遵循等价交换的原则，根据所消耗的物质资料和劳动力价值得到相应的经济补偿，成为在国家定额补助下的靠自身经营调节的服务机构。作为一个经营实体，非营利性医院在运作机制上有着组织独立性。它有明确的责任与目标，重视经营管理的重要性，努力改进筹资方式、管理水平，不断提高医疗技术，改善与政府的关系。

（二）非营利性医院的功能

《医疗机构管理条例》指出，医疗机构是以尊重生命，救死扶伤，维护和保证公民健康为宗旨，要以病人为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平，同时做好预防、指导基层工作。其基本功能有以下几方面。

1.医疗服务。医疗服务是医院的主要功能和中心任务。诊疗与护理这两大业务为医疗工作的主体，医疗和辅助业务密切配合，形成一个医疗整体，为病人服务。医院医疗一般分为门诊医疗、住院医疗和急救医疗。门诊、急诊诊疗是第一线，住院病人诊疗是重点。

2.人员教育与培训。除了提高医疗服务以外，医院还承担着医生、护士和其他医务人员的继续教育培训的任务。医院要在保证医疗质量、完成医疗任务的基础上，积极开展高、中等医学院校学生临床教学和毕业实习，以及在职医务人员的进修培训任务，以培养医学后备人才和不断提高医务人员的业务技术水平。

3.开展科学研究。医院是集中进行医疗实践的场所。开展科学研究是提高医院业务水平的需要，如开展新业务、新疗法，须先进行实验研究，取得成果，然后用于临床。医学的许多课题，往往首先是在临床实践中提出，又通过临床观察和实践得以完成，并以此来实现医疗质量的提高和医疗技术的发展。

4.预防和卫生保健。医院还要经常进行预防保健工作，开展社会医疗服务，使之成为人们群众健康服务活动的中心。医院必须为社会保健做出自己的贡献，要扩大预防，指导基层，开展计划生育的技术工作，同时还要开展健康咨询、门诊和住院体格检查、疾病普查、妇幼保健指导、卫生宣教等业务。

二 我国非营利性医院的生存现状

（一）城乡卫生资源配置失衡，基层非营利性医院服务能力低下

在长期计划经济体制下，我国卫生资源配置不均衡性比较严重。据统计，我国约80%的医疗资源集中在城市，只有20%在农村。且城市医疗机构的设施设备都向大规模、高精尖方向发展，致使开展预防和基本医疗的经费遭到挤占，使得为职工提供低成本、适应基本医疗服务的基层医疗机构逐渐萎缩[3]。根据2010年卫生统计年鉴数据显示，2006年至2009年我国城市卫生总费用比农村卫生总费用平均每年高出2.9倍，城市人均卫生费用比农村人均卫生费用平均高出4.47倍；同期，市县每千人均拥有床位增加了1.06张，而乡镇每千农业人口拥有床位数只增加了0.25张。2010年，城市每千人口卫生技术人员为7.62人，农村每千人口卫生技术人员为3.04人；城市每千人口执业（助理）医师数是农村的2.25倍，城市每千人口执业医师数是农村的2.88倍，城市每千人口注册护士数是农村的3.47倍。城乡卫生资源配置的巨大差距使农村基层非营利性医院的医疗服务能力低下，无法满足农民群众的需要。

（二）医疗价格与政府补偿机制倒挂，非营利性医院不堪重负

长期以来，我国非营利性医院的医疗服务收费是由政府统一定价，卫生服务价格基本上以低于其成本出售。非营利性医院医疗服务成本的补偿主要来自于财政补贴、医疗服务收入和药品购销差价收入。随着我国公益事业的改革，政府对社会卫生总费用支出的比例占财政支出的比例从1991年的23%下降到2001年的15%，而居民个人卫生支出在此期间却由39%上升到61%；政府卫生事业费占国家财政支出的比例由“六五”期间的3.1%下降到2001年的1.7%。由于卫生服务以外的其他要素市场的变化，加上医学科学技术的迅猛发展，使得卫生服务的总成本迅速上涨，国家的财政补助已远远不能弥补医院的收支差额。为了冲抵卫生服务价格与成本价格之间的差额，维持生存与发展，医院在药品加成15%的激励作用下形成了“以药养医”的局面。在医院的业务收入中，药品收入占到了50%～70%[4]。这样一来医院直接将费用转嫁到患者身上，从而加重了患者的医疗负担。非营利性医院因此背负着社会指责和生存困境的双重压力。

（三）医疗监管和配套制度不完善，非营利性医院发展缺乏保障

尽管我国政府在医疗行业监管、医疗服务效率等方面取得了一定的成效，但仍然存在不少问题：其一，医疗行业的基本法律不健全，医疗管理和配套制度发展不平衡。在行业准入方面，机构准入制度相对比较健全，人员准入制度还有很大欠缺（如临床药师、技师准入；专科医师准入等），技术准入没有成型制度（只有个案规定），设备、设施准入制度也非常不完善。在运行监管方面，缺乏大量的技术规范，尤其是缺乏关于医疗机构和医务人员社会经济行为管制规定，未建立完整的信息发布制度。这不利于非营利性医院的发展。其二，患者的权益保障和救济制度严重缺失,医患矛盾冲击非营利性医院的发展。与行业准入、运行监管相比，我国的患者权益保障和救济制度显得更不完善，患者经常处于孤立无援的境地，一旦出现医患矛盾，患者很容易将矛头指向医院，非营利性医院得不到应有的制度保障而不得不承担起不应承担的责任。

（四）医疗市场“趋利”化，非营利性医院公益性流失

非营利性医院应以公益性和救死扶伤作为自己的第一要务，其存在的宗旨就在于它的公益使命，也即它的公益性。“它们可以有经营，有市场，有营销和利润，但所有这一整套东西，都是为其宗旨或使命服务的。”[5]近年来，随着我国事业单位的改制，国家对非营利医院的财政拨款逐渐减少，医院只能自负盈亏，为了生存和发展，非营利性医院之间不得不想方设法展开竞争赢得顾客。另外，政府放开医疗服务市场促进了大量营利性医院的出现，构成了营利医院与非营利医院之间的竞争局面。市场机制的引入加剧了我国医疗服务市场的竞争，出现许多不规范甚至违法的医疗服务行为。如开大处方、滥检查、动辄住院、诱导需求、过度消费等情况比较普遍。而政府对非营利性医院监管的严重“缺位”、“错位”，非营利性医院自律的缺失，进一步助推了医院经营的市场化导向与“逐利”倾向，导致其公益性本质丧失。

三 非营利性医院管理中的政府职责

（一）加大政府投入力度，确保非营利性医院能提供基本医疗服务

提供公共物品和公共服务是政府的一项基本职责。医疗产品和医疗服务作为人人必需的公共物品，政府的供给责任不可推卸。在其实现方式上，由政府直接投资举办公立医院是所有国家普遍采用的方法。以美国这样的市场经济国家为例，联邦和州政府举办的公立医院约占全国医院总数的50%[6]。由政府投资举办一定数量的公立医院主要基于如下考虑：首先，因为医疗产品公共物品的性质，过多地由私人经济部门提供容易造成垄断，且受“逐利”的驱使，资本的特性容易导致重效率轻公平，损害消费者利益。其次，有些医疗服务的提供具有投资大、周期长、效益低等特点，私人经济部门大多不愿意或无力提供。再次，纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利性服务。如面向贫困者和弱势人群服务、提供应急救援和急救服务等。最后，加大对城市社区级农村医疗机构的资金与人员投入，特别是提高基层非营利性医疗机构的服务能力和水平，积极改善卫生资源配置不均衡的状况。

（二）拓宽筹资渠道，辅助非营利性医院的发展

资本是非营利性医院生存和发展的生命线。医院的正常运行需要大量资金，如新建或改建房屋、购买设备和开展新业务等。非营利性医院以社会效益为取向，不以营利为目的，并以低于成本的价格提供服务，如果仅靠医院自身经营和政府直接“输血”支持，也难以维持简单再生产，所以需要政府出台各种积极的投资政策，帮助非营利性医院筹措资金。积极的投资政策包括增强投资力度和拓宽投资渠道两个方面：增强投资力度就是要求各级政府随着经济的增长，不断增加对非营利性医院的投入；积极设法拓宽各种投资渠道，多方引入资金，大力鼓励民营资本对非营利性医院的投资，特别是开拓个人捐赠、基金会和慈善机构出资的渠道。民间投资非营利性医院的重点应该放在支持现有非营利性医院的建设发展上，不应过多新办非营利性医院，以有利于非营利性医院的结构优化和布局调整。

（三）加强卫生法制建设，保证非营利性医院的健康发展

为维护非营利性医院的健康发展，政府应完善各项卫生法律、法规建设，建成医疗行业的政府管制体制。第一，建立和完善医疗行业的法律法规体系和标准。主要包括关于医疗行业行为主体、各种医疗行为、医疗关系中权利救济等法律、法规和标准。第二，完善政府监管制度。包括行业准入制度、执业规则制度、信息披露与管理制度、质量管理制度、行政监督制度、行政救济制度等。政府应对医疗机构、人员设备、技术等实行行业（市场）准入制度，以确保医疗服务的最低质量要求。第三，建立政府管制的执行机制。政府要通过制度安排让其各组成部分各司其职，完成对医疗机构的社会性、经济性等方面的管制，促使医院实现使命。第四，健全医疗行业政府管制的治理机制。为了避免医疗行业政府管制机关滥用权力，出现政府管制失灵，医疗行业政府管制制度的治理机制也需要建立。政府管制制度的创建应严格按照法律和法定职权进行，政府管制过程信息要透明化，要逐步建立和健全行政程序、通过行政赔偿救济等。

（四）维护医疗卫生秩序，担当非营利性医院公益本性的守护者

维护卫生秩序健康、有序的发展是政府义不容辞的责任。市场经济也即法制经济，执法主体必须由政府来承担。政府不仅要保护医疗市场主体的合法权益，又要运用法律、经济、行政等手段加强医疗市场的宏观管理。一方面，政府要营造公平、开放、有序的竞争环境，鼓励各级各类医疗机构开展良性、有序竞争，促进医疗机构优胜劣汰，增加其外部压力，迫使其讲究效率，不断进行内部运行机制改革。同时政府要对市场环境中的供需双方之间的关系进行调节，订立“游戏规则”，保证供需双方的合法权益，对于破坏或有损市场秩序的行为进行处罚。另一方面，政府也有责任依法保护公民所享有的各项正当健康权益，监督、监控医疗服务质量和价格，建立医疗机构的技术专长、医疗质量、服务态度、医疗费用等信息的及时发布制度，纠正医患双方的信息不对称，制止垄断、倾销和价格欺诈等不正当竞争行为。政府还要对医疗机构和医生向市场传递信息的行为进行管制，通过种种努力去维护公民的健康权利，对于不符合质量要求的医疗服务提供者要坚决予以取缔，对造成健康危害的行为要进行处罚，形成公平、高效的医疗卫生秩序。

[1] 卫生部，国家中医药管理局，财政部，国家发展计划委员会．关于城镇医疗机构分类管理的实施意见[J].中国农村卫生事业管理，2000，20（8）：3-4.

[2] 陈晓春.市场经济与非营利组织研究[M].长沙：湖南人民出版社，2001：35-36.

[3] 周雁翎.差异悬殊：中国卫生保健事业面临严峻挑战[J].中国改革，2002（4）：6-7.

[4] 李卫平，钟东波.中国医疗卫生服务业的现状、问题与发展前景[J].中国卫生经济，2003，22（5）：2.

[5] 贾西津，王名.构建我国“非营利性”医院的组织框架[J].中国行政管理，2002（1）：36.

[6] 侯建林，雷海潮，毛阿燕，等.美国营利性和非营利性医院的比较研究及对我国卫生改革的启示(之一)[J].中国卫生经济，2001，20（6）：15-17.

[7] 沈崇德，李德扬，陈菊华.公立非营利性医院改革与发展若干问题的思考[J].中国卫生经济，2001，20（7）：28.

（责任编辑：张群喜）

On Government's Responsibility in the Management of Nonprofit Hospital in China

ZENG Wang-jun
（Hunan University of Arts and Science,Changde 415000,China）

The nonprofit hospitals play significant role in maintaining public health and realizing social public profits.Due to the impact of market mechanism and the shrink of government function,there are in the management of nonprofit hospitals such problems as unbalanced health resource distribution,disorderly health market,lack of government management and imperfect management system.Therefore,the government should play the roles of the hospital investor and financer to provide directly medical service,strengthen the health law construction,and regulate the market management of medical health service to ensure the development of nonprofit hospitals.

nonprofit hospitals;hospital management;government responsibility

D035-01；C916.2

A

1674-9014（2013）01-0057-04

2012-10-12

湖南省哲学社会科学基金项目“湖南省卫生资源空间配置动态分析与效用评价”（11YBA289）；湖南省软科学计划项目“湖南省卫生资源空间配置动态分析与效用评价”（2011ZK3161）。

曾望军，男，湖南益阳人，湖南文理学院讲师，中南大学博士研究生，研究方向为公共卫生管理和公共组织发展。