军队人员健康档案基本数据集与数据元标准研究

刘丽华，姚 远，鲍玉荣

(解放军总医院医院管理研究所，北京 100853)

电子健康档案建设是我国卫生信息发展的核心任务之一，已经纳入全国卫生系统“十二五”工作规划中［1］。从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案，全国已有35个城市，2 406个社区卫生服务中心和9 726个社区卫生服务站建立了社区居民健康档案［2］。2009年国家卫生部组织完成了我国城乡居民健康档案基本数据集标准的编制，在此基础上，2010年启动了卫生信息数据元标准的编制，2011年8月该标准正式颁布为我国卫生行业标准，由此促进了我国城乡居民电子健康档案系统建设的快速发展，也为军队人员电子健康档案建设提供借鉴。

1 我国城乡居民健康档案及其数据元标准

1.1 居民健康档案体系框架与基本数据集基本内容 我国居民电子健康档案体系框架包括从出生到死亡的8个生命周期、155个健康问题维度和1 220余项干预措施，依据此框架和相应的业务域梳理出了32个基本数据集、2 124个数据元和322个值域代码表(表1)，内容包括出生登记、预防接种、儿童保健、妇女保健、慢性病管理、健康体检、医疗服务、老年保健等基本数据集标准。电子化健康档案基数据集的数据来源涉及社区医疗服务、疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、各级各类医院、门诊部等各级各类医疗卫生服务机构，这些不同的医疗卫生服务机构需要应用统一的数据元标准，基于区域卫生信息服务平台，方便调取所需的历史记录并上传新的卫生服务记录，促进不同部门间居民健康档案信息的广泛交换与共享。

1.2 城乡居民健康档案基本数据集标准的作用 我国有社区、乡镇卫生院、疾控、妇幼、卫生监督、专科医院和各级各类门诊部、体检机构和医院等百万余个医疗卫生服务机构，这些机构提供的卫生服务内容不同、使用的信息系统不同，长期以来使居民的健康记录支离破碎，难以整合和共享，由此导致盲目医疗、非延续医疗、重复医疗甚至错误医疗，不仅增加了医疗费用、还会带来医疗的不安全性。

建立基于基本数据集与数据元的区域健康档案信息平台，可在诊疗信息中将各类数据元名称、不同数据集中相同数据元的定义和分类进行规范，将数据元的记录格式、值域代码和相同数据元的语境进行统一，并应用在各级医疗卫生服务机构全过程的卫生服务中，使卫生服务记录满足标准化的数据集与数据元标准，促进了不同医疗卫生服务机构的疾病诊疗信息彼此间的数据交换与贡献。

表1 我国城乡居民健康档案基本数据集、数据元与值域代码标准概况

2 军队人员健康档案及其数据元标准研究

2.1 军地人员健康档案数据集与数据元标准比较与参照 军队人员是国家公民的一部分，具有与居民健康问题的共同属性。军人在服役期间的健康状况、疾病发生、发展变化，以及所接受的各种卫生服务也是我国居民健康档案的重要组成内容。建立军队人员健康档案不但能够保证这一特殊人群全生命周期内健康信息的完整性，也有利于加强平时军队人员健康管理，有利于保障战时军队人员战斗力。

军队人员又是一个特殊的群体，具有特殊的健康问题和独立的保障模式。从人群特征上看:军人以青壮年为主体，基础健康状况良好，人员居住环境密度高，以平时训练和新时期承担国家急难险重任务为主要作业内容，因此训练伤、平战时多发病、传染病、食品卫生、环境卫生、卫生防疫等数据集将成为关注的重点;从年龄分布上看:新生儿、婴幼儿、儿童期、青少年保健数据集可以忽略，女军人保健可参照国家标准，离退休干部保健应该不断加强，其体检数据集、慢性病管理、合理用药等数据集应进一步细化;从卫生服务上看:居民健康档案的主要信息以社区和公共卫生服务为主体，军队人员主要依托军队医疗服务机构，所以军队各级医疗机构是军队人员医疗、预防、体检、保健等健康档案信息记录的主体;从信息系统上看:军队医院统一使用HIS系统(“军字一号”信息系统)，自1994年以来全军各医疗机构实施了病历首页超级汇总，几易其稿，使得相关信息标准化逐步得到完善，标准基础与交换共享渠道良好。在此基础上参照国家健康档案基本数据集和数据元标准，借鉴发达国家军队人员健康管理模式，建立我国军队人员健康档案专用数据集和数据元，可有的放矢地加速军队人员健康档案建设和各医疗机构信息服务与资源共享平台建设，提高精细化的卫勤保障水平和高效率的卫生资源利用能力。

2.2 军队人员健康档案基本数据集和数据元标准研究 军队人员健康档案的基本内容应在军队健康档案三维框架基础上，保留我国居民健康档案公共部分，剔除无关联部分，增设特殊性部分，形成我国军队人员基本数据集与数据元标准。按照我国卫生信息数据元目录编制规范，标准属性设置和描述方法参照WS/T 303－2009，军人健康档案主题数据集内容参照已发布的我国城乡居民健康档案32个基本数据集，2 124个数据元标准。本研究通过与国家城乡军民健康档案比较，结合军队人员特殊性，研究编制《军队人员卫生信息数据集与数据元规范》，设计35个基本数据集，约2 049个数据元和342个值域代码表，具体内容见表2。

2.3 军队人员健康档案基本数据集信息分类研究根据军队人员健康档案35个基本数据集中的2 049个数据元，遵循分类法原则，将基本数据集与数据元进行分类，建立5大类，28小类分类体系，具体内容见表3。

表2 军队人员健康档案基本数据集、数据元与值域代码设计

表3 军队人员健康档案基本数据集信息分类情况

3 小结

军队人员健康档案基本数据集与数据元标准，是在我国城乡居民健康档案基本数据集与数据元内容基础上，结合军队人员的特殊属性梳理归纳分析所得。既纳入了一般人员的通用信息，又重点强化了军队人员平战时健康与疾病管理所必须的特殊信息，包括我国军队人员平时疾病与健康管理问题和各类非战争军事行动的健康管理需要，但战时疾病与健康管理信息内容还不够完善，有待深入探讨和实证研究，并随着在一线的广泛应用得到不断补充和完善［3］。

［1］ Ilias Iakovidis.Towards personal health record:current situation，obstacles and trends in implementation of electronic healthcare record in Europe［J］.International Journal of Medical Informatics.1998，52:105 －115.

［2］ 张 涛，田国栋，蔡佳慧，等.电子健康档案隐私保护相关问题的思考［J］.中国卫生信息管理杂志，2011，8(4):79－82.

［3］ 金水高，刘丽华，王 骏，等.公共卫生信息系统数据元的标准化研究［J］. 公共卫生与预防医学，2006，17(1):30－32.