上肢动－静脉内瘘术800例临床分析

庄敏彦 于 晋 黄保堂

(广西桂林市人民医院心胸血管外科，桂林市 541002)

血液透析是目前治疗慢性肾衰的有效方法之一，良好的血液通路是保证长期顺利血液透析的关键。动静脉内瘘是为了进行长期血液透析治疗而建立的血管通路，是维持血液透析患者的“生命线”［1］。我院2006年3月至2012年3月对800例慢性肾衰患者实施上肢动－静脉内瘘手术，取得了良好的手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者800例，男性523例，女性277例，年龄20～75岁，平均52．5岁。其中慢性肾炎504例，糖尿病肾病235例，高血压性肾病48例，肾病综合征10例，狼疮性肾病3例。术前检查桡动脉及尺动脉供血情况(ALLEN试验)，同时检查血管彩超，了解桡动脉、尺动脉及掌弓动脉的内径及血流量;行前臂静脉充盈实验，了解静脉情况;患者术前均留置颈内静脉插管作为临时血管通路。

1．2 手术方法 ①桡动脉－头静脉内瘘术组764例，手术成功706例。患者若为首次行该手术，手术均先取左上肢外展卧位(国人多为右力手，且日常生活常使用右手)，麻醉均采用1%利多卡因局麻，取前臂桡侧近腕部横行切口3～5 cm;游离并暴露出桡动脉及头静脉，近端哈巴狗阻断后切断，远端予结扎;头静脉近端用肝素盐水冲洗，了解充盈程度及通畅情况，桡动脉近端用肝素盐水冲洗后短暂松开哈巴狗，了解动脉流速;修剪桡动脉及头静脉长度并将吻合口修剪成斜行口，调整血管成“U”型，用8-0 prolene线“降落伞”式缝合法行端－端连续吻合;吻合完最后一针后，先松开桡动脉哈巴狗使血管充盈并排气，再松开头静脉哈巴狗使血管完全充盈，最后打结;松解头静脉近端皮下组织，充分止血后缝合切口。手术时间40～100 min，患者术后3～5 d出院。嘱患者术侧上肢避免提重物、压迫等现象，内瘘血管术后3个月再做透析使用。②肱动脉－头静脉内瘘术组36例。本组患者为两侧均已行桡动脉－头静脉内瘘术，术后堵塞。手术均取左上肢外展卧位，麻醉均采用1%利多卡因局麻，取肘横纹处横行切口3～5 cm，游离并暴露出肱动脉及头静脉，头静脉近端哈巴狗阻断后切断，远端予结扎，头静脉近端用肝素盐水冲洗，了解充盈程度及通畅情况，修剪静脉长度及吻合口;肱动脉哈巴狗分别阻断近、远端，切开肱动脉，肝素盐水冲洗，6-0 prolene线“降落伞”式缝合法行端－侧连续吻合，吻合完最后一针后，先松开肱动脉远、近端哈巴狗使血管充盈并排气，再松开头静脉哈巴狗使血管完全充盈，最后打结;调整内瘘后血管的角度，松解头静脉近端皮下组织，充分止血后缝合切口。手术时间60～120 min，患者术后5～8 d出院。嘱患者术侧上肢避免提重物、压迫等现象，内瘘血管术后3个月再做透析使用。

2 结果

本组800例患者中，行桡动脉－头静脉端端内瘘术764例，手术成功706例，失败58例。手术成功706例中单纯行左侧536例;左侧术中由于血管条件差而无法继续，同期行右侧120例;左侧既往做过该手术，现已堵塞而单纯行右侧50例。失败58例患者均为术中游离暴露出头静脉后，头静脉条件太差，如血管细小或已堵塞而无法吻合。其中38例患者术中进行沟通后同期行对侧桡动脉－头静脉内瘘术，但亦因头静脉条件差而无法继续;8例患者不同意同期行对侧桡动脉－头静脉内瘘术;12例因对侧既往已做过该手术，现已堵塞而无法继续。行肱动脉－头静脉端侧内瘘术36例，均为左侧，手术均成功。

患者术后内瘘侧上肢出现不同程度的肿胀，以行肱动脉－头静脉内瘘术组较明显，予抬高上肢及活动手部等运动，肿胀明显消退。全组均未出现吻合口狭窄、上肢麻木、上肢缺血等并发症。肱动脉－头静脉内瘘术组2例术后第2天出现心功能衰竭表现，考虑上臂头静脉管腔较粗，内瘘术后大量左向右分流导致右心衰。予急诊行透析及抗心衰等处理后，再次手术对头静脉进行环缩，减少分流量，术后患者未出现心功能衰竭。

术后大部分患者予定期随访(我院血透室为本市最大的血透中心，术后大部分患者均在我院行血液透析)，其中内瘘血管使用时间最长4年半。

3 讨论

1966年Berscia和Cimino等人［2］发明了可以重复使用的动静脉内瘘，使血液透析更加安全且简单易行。随着透析血管通路的不断改进，动静脉内瘘已成为维持性血液透析患者的首选长期血管通路［3］。功能良好的血管通路是血液透析顺利进行的前提，并直接影响病死率、住院时间与医疗费用。不管选择什么血管通路，都应该具备以下的基本特征:①容易重复建立血液循环;②在透析末血流量可以较快地逐渐减少至零;③保持长期的功能，不必经常手术干预;④没有明显并发症;⑤可防止感染。目前维持血液透析患者最常用的血液通路是桡动脉－头静脉内瘘，该通路通畅率高、并发症少［4］。桡动脉－头静脉内瘘术的血管吻合有多种方式，包括侧－侧吻合、端－侧吻合、改良侧－侧吻合、端－端吻合。我院于2000年开始开展桡动脉－头静脉内瘘手术，以上血管吻合方式均用过。但我们临床工作中发现，慢性肾衰患者常合并高血压、糖尿病、高血脂等基础病，血管条件大多不理想，头静脉常细小或已闭塞，桡动脉常斑块形成或内外膜分离现象。传统的血管吻合方式远期通畅率、流量并不高，而行端－端吻合方式后，远期通畅率、流量明显提高，因此我院自2004年后均采用端－端连续吻合方式。2006年K-DOQI指南明确提出，动静脉内瘘是长期血管通路最好的选择，其中腕部桡动脉－头静脉端端吻合内瘘的应用最为广泛［5］。同时我院根据患者情况还采用了肱动脉－头静脉端侧内瘘术，也取得了很好的手术效果。临床手术中我们观察到，内瘘血管的血流量与吻合口直径的大小有很大的关系，患者血管较细，吻合口直径较小，血管接通后血流量不足，容易导致吻合口血栓形成而使手术失败。但吻合口并不是越大越好，大多数患者的内瘘血管术后会渐渐扩大到一定的状态，并保持相对稳定。部分患者血管较粗吻合口较大，短期内使用良好，长期使用可因血管瘘口增大、血流量过大而发生高输出性心力衰竭。有文献［6］报道，当吻合口径＞8 mm时，可致充血性心力衰竭。

为确保手术达到预期效果，笔者总结了以下经验:①术前应控制心功能不全、恶性高血压等基础疾病，评估患者的一般状况能否耐受手术。手术最好于血透后次日进行，可降低由于患者慢性肾衰高钾、高肌酐、高尿素氮等引发心脑并发症的风险，同时可减少因血液透析引起切口渗血。②手术切口的位置选择，须能较好地暴露动静脉，笔者一般选用前臂桡侧近腕部横行切口。但许多患者血透已多次行桡动脉穿刺，造成血管损伤。这种情况下常在桡骨茎突往近端1～2 cm平面正常血管处行切口。③手术过程中应监测血压，及时处理血压波动。④术中吻合口附近血管应充分游离3～4 cm，以减少周围组织的压迫;头静脉的近端的血管分支应予结扎，因为头静脉分支将血液分流导致主干流量不足［7］;桡动脉、头静脉长度不宜过长或过短，恰好调整成“U”型即可。吻合口应修剪成斜行口，桡动脉斜行口朝下，而头静脉斜行口朝上，这样可以减少吻合口血流阻力，并最大限度地增加吻合口面积;同时再适当修断端外膜。吻合血管时，桡动脉－头静脉内瘘术时，我们采用8-0 prolene线“降落伞”式缝合法吻合，肱动脉－头静脉内瘘术时，则采用6-0 prolene线“降落伞”式缝合法吻合，均采用连续缝合，吻合时注意针距及边距，吻合完最后一针应先开放血管，让血管完全充盈后，无需再阻断血管直接打结。⑤术后患者的日常护理非常重要，动静脉内瘘手术后要提醒患者保护内瘘血管，训练上肢，促使内瘘早日成熟。一般患者手术侧上肢禁止受压，禁止测血压，衣袖应宽松，不能太紧，已防束缚和压迫血管，影响血液回流，使血流速度减慢，导致血栓形成。⑥我院要求内瘘血管术后3个月再做透析使用。⑦血液透析室穿刺内瘘血管行血透时需注意不要反复穿刺一处，因穿刺处容易形成瘢痕而影响内瘘血管的长期通畅性，同时血透结束后对穿刺处的压迫时间不能过长，同时力度不能过大。

总之，上肢动－静脉内瘘术因其创伤小，血管条件好，手术简单而成为维持性血透经典的内瘘成形术。相对于其他部位的动静脉内瘘手术方式，我院采用的桡动脉－头静脉端端内瘘术和肱动脉－头静脉端侧内瘘术两种手术方式，具有更经济、操作简单、对显微器械要求不高、手术远期效果好等优势，适于基层医院开展，值得推广。

［1］ 陈 忠，武威，吴庆华．两种不同部位透析用动－静脉内瘘成形术的手术效果评估和治疗体会［J］．中华医学杂志，2003，83(24):2111 －2113．

［2］ Brescia MJ，Cimino JE，Appel K，et al．Chronic hemodialsis using venipuncture and surgicaily created arteriovenous fistula［J］．N Engl JMed，1966，275(20):1089 －1092．

［3］ Nikeghbalian S，Bananzadeh A，Yarmoharommadi H．Difficult vascular access in patients with end-stage renal failure［J］．Transplant Proc，2006，38(5):1265 －1266．

［4］ 马立萍．头静脉桡动脉内瘘成形术探讨［J］．透析与人工器官杂志，2002，13(4):527．

［5］ 彭侃夫，赵洪雯，余荣杰，等．透析患者动静脉内瘘连续和间断缝合效果的临床评估［J］．第三军医大学学报，2008，11(6):1082 －1084．

［6］ 邓永高，陈伟明，周 强，等．血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响［J］．中华显微外科杂志，2002，25(2):156 －157．

［7］ 林金秤，操 凤，王润秀，等．血液透析动静脉内瘘血流量对心功能的影响［J］．重庆医学，2011，40(36):57．