肿瘤患者心身干预研究进展

李 玮

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

1 背景

肿瘤患者普遍存在恐惧、紧张、焦虑等心理障碍，常导致严重的植物神经功能紊乱，从而引发渐进性心身疾病，对疾病的预后极为不利。心身干预，美国国立卫生研究院国立补充与替代医学研究中心（NCCAM）的定义为：通过改善精神状况来影响身体机能和缓解症状的各种技术和方法。从定义可以看出，能对精神状况（包括思想、情感、情绪等）和躯体状况的关系产生作用的一切干预都可以视为心身干预。

目前，在全球范围内正掀起一股心身干预的热潮，对肿瘤患者的干预也不例外。2004年，美国相关调查发现，在过去的一年中19.0%的受访肿瘤患者接受了心身干预治疗。全球范围内，这个比率因诊断、治疗、经济和地区的巨大差异而不同，如以色列采用放松疗法的肿瘤患者占16.9%，美国采用冥想疗法的肿瘤患者占28.0%，采用心身干预的肿瘤患者在中国台湾占60.6%[1]。根据2006年美国护理康复研究组（Nurses’Health Study）进行的一项由2000名乳腺癌患者参与的研究显示，32%的患者进行了放松或意象诱导疗法，12%的患者练习了瑜伽[2]。国外肿瘤患者常用的心身干预措施还包括催眠、冥想以及艺术疗法等。而在国内，传统中医学素来强调心身调和，一部传统中医学的发展史几乎就是一部心身干预的实践发展史。中医望闻问切、按摩、针灸以及气功等无不体现着心身干预。但是，目前国内对心身干预的界定仍不清楚，操作方式不规范、临床疗效不确定。为此，我们结合肿瘤护理，对心身干预的国内外研究进展进行综述。

2 催眠

催眠（Hypnotism，源自希腊神话中睡神Hypnos的名字）是运用暗示等手段让受试者进入催眠状态并产生效应的一种方法。催眠是以人为对象进行诱导（如放松、单调刺激、集中注意、想象等），使其处于一种特殊的类似睡眠又非睡眠意识恍惚的心理状态。在催眠状态下，治疗者的言语指示对患者产生巨大的动力，能引起患者较为深刻的心理变化，对周围的认知暂时停止，从而减轻或消除患者的紧张、焦虑、冲突、失眠以及其他身心疾病。1775年奥地利医生麦斯麦首次将催眠术作为一种治疗方法应用于临床，他用磁铁作为催眠工具，用神秘的动物磁气说来解释催眠机理，直到1841年英国外科医师James Braid才对催眠现象作了较科学的解释。

在对肿瘤患者的护理中，催眠的疗效主要表现在缓解疼痛，减轻焦虑以及控制恶心、呕吐等方面。2002年Montgomery等[3]发现，进行辅助催眠后的手术患者可获得更好的临床效果，建议所有手术患者都应接受催眠辅助麻醉治疗。一项随机对照实验发现，与标准护理和整体护理相比，催眠能更有效地减轻疼痛和焦虑，改善血流动力学的稳定性[4]。近年来，也有证据证明催眠能有效控制疼痛。Neron等[5]分析1999—2006年所有相关研究后得出同样的结论，即在减轻疼痛和抗焦虑方面，催眠是一种有效的并且没有任何不良反应的手段。

Newell等[6]研究显示，催眠可以控制肿瘤患者预期的恶心和呕吐。2007年一项纳入6个随机对照实验的系统评价表明，催眠能大幅度减少预期性、条件性恶心和呕吐[7]。最近对乳腺癌患者的某项研究还表明，催眠能改善抑郁状况，并提高自然杀伤细胞数量，但关于免疫增强持续时间及临床意义尚不清楚。在国内，敖兵等[8]用播放催眠录音带的方法对颅内肿瘤患者进行了随机对照研究，结果显示实验组在匹兹堡睡眠质量指数7个因素和总分方面比对照组均有所降低，证明聆听催眠录音带可以改善实验组患者的睡眠质量。

3 意象诱导

诱导意象疗法通过诱导患者想象，建立感觉体验以达到临床治疗目的。临床治疗目标可以是具体的，如减慢心率、刺激免疫功能、减轻疼痛或缓解压力；也可以是抽象的，如促进躯体和精神的和谐。意象诱导往往与肌肉放松相结合，进一步引发“松弛反应”（个体自动脱离应激状态的一系列生理反应），从而产生一连串的生理活动，如减慢心率、呼吸频率，降低血压等。众所周知，和催眠一样，诱导意象也可以帮助减少化疗引起的恶心、呕吐。鉴于此，美国国家综合癌症网络（NCCN）已推荐将催眠、意象诱导和音乐疗法用于治疗预期性恶心、呕吐。

最近对肿瘤患者诱导意象的研究主要集中在疼痛管理，提高手术疗效、生活质量等方面。Roffe等[9]认为诱导意象结合音乐疗法能成功减少不良情绪困扰，提高生活质量。一项针对结直肠癌造口术后患者的研究显示，渐进性肌肉放松训练能显著降低患者的焦虑，提高生活质量[10]。另一项实验将96名女性化疗患者随机分为放松/意象护理组和常规护理组，结果显示前者情绪和生活质量明显优于后者[11]。

总体而言，与标准护理相比，意象诱导能更有效地减少抑郁、焦虑和不适，改善生活质量，效果与其他心身干预措施相似。这提示我们可以按照患者的喜好来选择心身干预措施，并且不同肿瘤、不同年龄的患者可选择不同的方式。陈维萍等[12]随机对化疗患者进行认知行为干预（具体方法包括意象诱导和音乐疗法等），结果显示干预组患者在抑郁、焦虑、生活质量等方面评分均较高。

4 冥想

冥想（Meditation）是一种改变意识的形式，它通过获得深度的宁静状态而增强个体自我认知并获得良好的状态。它一度被西方科学界视为东方的传奇，风靡全球，并且成为研究的热点。反对者认为正常的“闭眼”休息状态和特殊的冥想程序之间没有生理学差异。然而，支持者认为冥想的生理学作用可被特化为宁静的机敏，一种较低的身体唤起但增强的觉知状态。冥想并非放松这么简单。放松只是简单地使身体和心情放松休息下来，冥想却是有意识地把注意力集中在某一事物或想法上，通过长时间反复练习，使大脑进入更高层次的意识（类似禅的“入定”），最终达到天人合一的境界。已知的冥想的作用包括放松、空灵内心、释放压力以及缓解疼痛。可见，冥想至少可以减少焦虑，特别是对那些应激反应比较强烈的个体。

汤姆贝克癌症中心（TBCC）完成了大量的正念减压疗法（MB-SR）实验，自1996年起已有大约1500名患者参与了实验。最早是在90名不同类型的肿瘤患者中进行，这些患者被随机分为MBSR组和标准护理组，结果是前者情绪更好、应激反应更少。如紧张、抑郁、愤怒、偏执，应激表现（手脚的刺痛等），心肺症状、中枢神经系统症状（头晕、虚弱等）、胃肠道症状，强制行为（吸烟、磨牙、暴饮暴食、失眠等），焦虑/恐惧、情绪不稳定等较少。随访6个月后两组在情绪方面的差异更加显著[13]，后续的研究也证实了上述结果。Bauer-Wu在骨髓移植患者中进行了MBSR实验，发现MBSR对疼痛和焦虑水平有直接影响。TBCC还在59名早期乳腺癌和前列腺癌患者中研究了MBSR前后个体免疫指标的变化（包括IL-4水平增加、干扰素-γ水平降低、IL-10下降等）[14]，这些指标的变化提示MBSR对免疫调节有益。

5 瑜伽

瑜伽源自梵文“Yug”，其含意为一致、结合、和谐。瑜伽是一个通过提升意识，帮助人们充分发挥潜能的哲学体系及其指导下的运动体系。在西方国家，瑜伽往往被理解为特殊的体态、呼吸控制和冥想，以此达到安静、伸展和提高灵活性、稳定性、平衡性的目的。而在东方观点中，瑜伽是思想、躯体、精神和自我意识的统一。

Speca等[15]在90名肿瘤患者中进行的随机对照实验表明，瑜伽组患者情绪更好、应激行为更少。最近的一项随机对照实验，将58位正在接受放疗的乳腺癌患者分为瑜伽组（进行6周瑜伽训练）和对照组（给予常规护理）。结果显示，瑜伽组焦虑、抑郁发生率大幅度降低，与对照组有显著性差异[16]。Cohen等以淋巴瘤患者为对象，随机将患者分为西藏瑜伽组和对照组，结果显示西藏瑜伽组睡眠障碍的比例显著降低，表现为更好的主观睡眠质量、更短的入睡时间、更长的睡眠持续时间和服用更少的安眠药。另一项研究将128名肿瘤患者随机分为7周瑜伽组和对照组，实验结束后3月进行的评估显示瑜伽组生活质量更高[17]。

6 艺术疗法

心身干预中的艺术疗法包括音乐、舞蹈和写作等。在肿瘤患者中采用艺术疗法可将身体、情感和精神上的关怀融入到鼓励患者的创造性表现中。具体方法很多，如视觉艺术，音乐疗法，创作以及上述方法的结合。这些方法中，最简单易行，也最受欢迎的是音乐疗法。音乐疗法是在专业人士指导下，通过欣赏乐曲及参与表演引起人体心理或生理状态改变，产生兴奋或抑制的情绪反应，通过神经—内分泌的调节达到治疗目的。Cassileth等[18]完成的一项研究评价了音乐疗法对自体造血干细胞移植患者焦虑、抑郁、疼痛和不良情绪的影响，结果显示音乐疗法组焦虑、抑郁和不良情绪的发生率均低于对照组。刘安敏等[19]对117名接受射频热疗的恶性肿瘤患者进行随机实验，发现实验组（音乐疗法）的焦虑和抑郁程度明显降低。白黎等[20]对化疗患者随机进行包括音乐疗法在内的心理干预或常规护理，发现心理干预组（放松疗法+音乐疗法+行为阻断疗法）患者化疗当天恶心、呕吐情况与对照组（常规护理）无差异，但化疗后第一、三、五天，两组恶心、呕吐情况有显著性差异，心理干预组症状更轻。而Oster等[21]将接受放疗的乳腺癌患者随机分为每周艺术组和常规护理组，发现前者情绪更稳定。另外，有人在MBSR的基础上结合其他创造性治疗方法，形成了正念艺术疗法（MBAT）。Monti等[22]在一项针对111种肿瘤的实验中发现MBAT组患者更少出现情绪低落、焦虑、应激症状，更少出现敌对情绪。

目前对写作疗法疗效的研究较少且结果尚不确定。Moor的研究认为鼓励肿瘤患者平静地书写自己的经历和感受能明显改善其睡眠状况（包括更高的睡眠质量、更长的睡眠持续时间）。然而，Owen等[23]的研究却发现让肿瘤患者记录自己的遭遇会增加他们的痛苦[23]。

7 结语

以上研究表明，作为无创性的治疗措施，心身干预能有效帮助肿瘤患者应对许多躯体和精神问题，如缓解疼痛、恶心、呕吐、焦虑、抑郁、睡眠障碍，提高生活质量。心身干预的方法很多，目前尚不能判断孰优孰劣，但总体疗效是肯定的。根据现有证据，如果希望缓解疼痛，可采用催眠或意象诱导法；如果希望缓解压力，可用MBSR法；如果希望改善情绪，本文介绍的方法均可采用。另外，选择干预方法时，必须考虑患者的个体差异及兴趣所在，进行个体化护理。

中医学蕴涵着丰富的心身医学理念，其形神合一论、天人合一论就包含了广义的心身医学思想。1992年，世界心身医学会权威人士指出，世界心身医学要向中医学寻找智慧。2005年在日本神户召开的第18届世界心身医学大会上，世界心身医学会前任主席也指出心身医学起源于中医学的《黄帝内经》和《伤寒杂病论》，充分肯定了中医学对世界心身医学的贡献和价值。我们应结合国情，发扬中医学优势，在患者自愿的前提下，指导其学会真正的放松，并尝试采用多种治疗和护理方法，如冥想、瑜伽、音乐、意象诱导，写作等方法。

在护理过程中，我们应进一步强化心身治疗和护理。在进行心理护理前，首先评估患者的身体状况、个性、生活经历及生活环境，确定患者在一定时期内是否遭受过应激事件以及严重程度，根据患者的实际情况有的放矢地开展心理护理。增强患者战胜疾病的信心，使患者更清晰地了解自身的状况和面临的问题，努力保持积极的心态，并主动采取措施积极配合治疗。作为医护人员，我们应从多角度鼓励患者审视自己、换位思考，包容患者，鼓励患者继续扮演适当的社会角色，力所能及地承担适当的社会责任，并积极面对生活中的挫折。

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