病例讨论法在药理学教学中的应用

洪常青

（福建卫生职业技术学院，福建 福州 350101）

高职教育的根本任务是培养面向生产、建设、服务和管理第一线的高端技能型专门人才[1]，强调学生学习能力、实践能力、就业能力和创业能力的培养[2]。药理学课程特点是将基础医学与临床医学紧密联系起来，其主要教学目标是使学生在熟悉或掌握药物作用、用途和不良反应的基础上，合理应用药物防病、治病。因此，药理学与临床的关系尤为密切。在药理学教学中，力求让学生“ 听得懂、记得住、能自学、会应用”，根据高职教育目标，贯彻能力本位的思想和采用以职业分析为基础的方法[3]，积极实施“教、学、做”一体教学方法，收到了良好效果，课堂病例讨论就是其中之一。现介绍如下。

1 病例的选择

选择病例的质量好坏是教学活动成功与否、收效大小的关键。选择病例必须有明确的目的性、针对性、典型性和实用性，同时考虑学生现阶段基础医学与临床医学知识的掌握程度。有些病例虽然临床医学课尚未讲述，但通过简要说明，学生能够理解，因此也可选用。

病例类型可分3种：（1）简单病例。主要是针对单一疾病选用药物，掌握给药方法，观察疗效。（2）典型病例。以药物用途、不良反应为侧重点，认识药物作用的两重性、滥用药物的危害性以及如何避免和减少药物的不良反应。（3）复杂病例。除要了解某一主要疾病外，还要综合考虑病人的机体状态、疾病合并症、禁忌证或治疗矛盾等较多因素。

此外，应在每一病例后附上重点讨论题，供学生思考、讨论。

2 病例讨论的具体步骤

2.1 课前自学

教师对病例讨论所涉及的药理学章节内容进行类似于学导式（也称导学法）的讲述，明确教学目的、要求、重点和难点，列出纲要，指导学生课前自学。

2.2 病例介绍

教师在组织讨论前应做必要的讲解。如果选择简单、典型病例，可利用多媒体课件在课堂上现场展示；如果选择复杂病例，应事先打印好分发给学生，以便于预习。

2.3 拟定讨论发言提纲

根据具体病例和重点讨论题，由学生自己拟定发言提纲，列出重点、疑点。

2.4 组织讨论

（1）采用小组讨论和全班讨论相结合的方法，以全班讨论为主，先由个人发言。

（2）教师答疑。

（3）其他学生补充、纠正或提出不同意见。教师在组织讨论过程中要有目的、有意识地进行提问、修正，把握主题、强调重点。

（4）教师进行概括总结。

3 病例类型举例

3.1 简单病例

病人，男，42岁，务农，平时身体健康，某天半夜家属发现其呼吸困难，口吐白沫，冷汗淋漓，唤之不醒，便急送医院。经与家属交流得知，病人当天傍晚曾在田间喷药除虫。

体检：神志不清，呼吸困难，咽部闻及呼噜声，肢体湿冷，多汗，口腔分泌物较多，两侧瞳孔明显缩小，可见肌肉震颤，心率52次/分，血压84/40mmHg，肺部听诊有湿性罗音及哮鸣音。

医生除采取常规救治措施外，还立即给予静注阿托品2.0mg，每30分钟重复1次，同时先以解磷定0.4g缓慢静注，继以0.8g溶于10%葡萄糖250ml中静滴。两小时后症状逐渐好转，瞳孔较前扩大，颜面潮红，肢体转暖，口腔分泌物减少，呼吸趋平稳，肺部湿性罗音及哮鸣音明显减少，并有轻度躁动，遂即停药，但两个多小时后病人复现中毒症状。

重点讨论题：

（1）为什么选用阿托品与解磷定联合治疗？其作用机制是什么？

（2）阿托品一般常用量是多少？本病例给药剂量为何大大超过常用量？

（3）观察疗效、增减药物剂量的依据是什么？

（4）为何病人病情好转后又复发？上述治疗过程中有何不妥？应怎样处理？

3.2 典型病例

病人，女，21岁，患类风湿性关节炎两年，一年来使用泼尼松治疗，症状改善，但近期时感疲乏无力、头晕、头痛、恶心、厌食、腹部不适，常发生上呼吸道感染，遂到医院就诊。

体检：面部、躯干部皮下脂肪明显增加，脸部并见痤疮，体毛增多，略有浮肿，上腹部有轻压痛，咽红，扁桃体红肿，血压130/85mmHg，尿糖定性试验（+），胃、十二指肠钡透见胃粘膜增粗。

经到医院就诊，采取相应的治疗及其他措施后，上述病症减轻或消失。因原疾病基本控制，病人自行停用泼尼松，可几天后出现明显全身不适、乏力、头昏，突然晕厥1次，且类风湿性关节炎症状复发并加重。

重点讨论题：

（1）使用泼尼松一年后为何出现上述症状和体征？所谓“相应的治疗及其他措施”有哪些？

（2）病人自行停用泼尼松后为什么发生上述现象？如何处理？

（3）使用糖皮质激素类药物的注意事项有哪些？如何选择用药方法？

3.3 复杂病例

病人，男，53岁，汽车驾驶员，有5年冠心病、高血脂病史。头痛、头昏、胸闷3年，时有眼睛一过性发黑，夜尿增多，近期症状加重，遂到医院就诊。

体检：心率98次/分，呼吸22次/分，血压 145/105mmHg，血脂化验高于正常值，尿常规检查有少量蛋白，心电图检查有冠心病变。

通过与病人交谈，了解到病人近期工作紧张，又因家庭琐事导致心境不佳。

重点讨论题：

（1）常用一线抗高血压药和抗心绞痛药的适应证及主要不良反应有哪些？

（2）如何为该病人选用较适合的抗高血压和抗心绞痛药？并简述理由。

（3）除药物治疗外，还需重视哪些因素？

本病例讨论可使学生了解到选药时应考虑到其合并症、药物不良反应、病人机体状态及职业等因素，也在一定程度上体现了新医学模式的特点。

4 成效与体会

（1）教学模式改革是提高教学质量的关键。病例讨论能较好地面向学生，融“教、学、做”于一体，让学生及早接触临床，及早接触“病人”，理论联系实际，学用结合，有助于学生学会运用药理学理论指导临床实践，应用能力和医学思维能力的提高，符合培养高端技能型专门人才的要求，且对日后学习临床课也有帮助。

（2）病例讨论教学法形式、方法灵活多样，学生变被动学习为主动学习，学习积极性大大提高。

（3）通过病例讨论，将繁杂的医学知识纵横联系起来，使学生较全面、牢固、灵活地掌握知识，克服死记硬背的缺点，有利于培养分析问题、解决问题能力。

（4）开展病例讨论所需时间较多，解决方法为：缩减那些内容较简单、易于掌握的药理学章节的教学课时。在整个药理学教学过程中，可进行病例讨论3～4次（并非适用于所有章节内容），次数不必过多，要精心准备，精心组织，讲求实效，不流于形式。

[1]教育部.教育部关于推进高等职业教育改革创新 引领职业教育科学发展的若干意见[EB/OL].http：//www.moe.edu.cn/publicfiles/business/htmlfiles/moe/A07_zcwj/201110/xxgk_125717.html，2011-10-19.

[2]教育部.关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见[EB/OL].http：//www.moe.edu.cn/edoas/websitel18/49/info124249.htm，2006-11-16.

[3]欧阳河.着力建设中国特色职教课程体系[J].教育与职业，2009（7）：21.