门静脉影像学研究及进展

王宇翔，王 娜，焦次来，程振江，程志刚，韩 丹

1.湖北省鄂州市中心医院CT 室，湖北 鄂州 436000;2.昆明医科大学影像中心

门脉疾病常会引起上消化道大出血、肝性脑病而导致患者死亡，因此，及时对门静脉系统疾病的性质、病变范围以及程度来进行正确的判断，对于患者治疗方案的选择，以及预后的判定都有重要的意义。超声、门静脉造影、CT、MR、血管成像都对门静脉病变有不同的诊断价值，但也有自身的缺限。门静脉造影虽然是诊断门静脉病变的金标准，但它是一种有创检查，而且技术含量要求极高，风险相对较大。随着科技的发展，医学影像技术不断进步，作为有创的检查技术势必被无创的检查技术所代替。

1 门静脉的解剖

门静脉不同于一般的静脉，门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，但由于肠系膜下静脉及胃左静脉汇入的部位不同，故门静脉的组成又有不同的类型。而且门静脉变异也相当常见，根据Gallego等［1-3］的方法将肝内门静脉分支划分为以下几种类型:(1)正常型:肝门静脉主干在肝门处分为左支和右支，右支向右侧走行，分为右前支和右后支;(2)Ⅰ型变异:肝门静脉在肝门处呈三叉状直接分为左支、右前支和右后支;(3)Ⅱ型变异:主干先发出右后支，继续向右上行分为左支和右前支;(4)Ⅲ型变异:主干先发出右后支，然后向左侧弯曲斜行，演变为左支，而且右前支起源于左支;(5)门静脉左支水平段缺如以及门静脉右支段缺如。影像学对这些变异的明确性诊断对于肝脏的外科手术至关重要。

2 门脉系统的检查技术

2.1 数字减影血管造影(DSA) 能够实时成像，绘制血管路线图，对比度分辨力高，造影剂用量少，节省胶片，而且具有多种图像后处理功能，特别能够三维血管成像。但是DSA 是一种有创检查，而且可致严重并发症(血管损伤、附壁血栓、出血、动静脉瘘、动脉夹层等)［4-5］。另外DSA 不能显示血管壁以及管壁外异常，因各级分支重叠难以观察小分支病理改变，直接门静脉造影虽然能清晰显示门静脉各分支，但是必须经皮肝穿刺，这样创伤较大，容易引起出血、胆瘘，而且DSA 检查费用高也是它难以作为一种常规检查手段的原因之一。

2.2 超声 二维超声能够显示门静脉的解剖结构，而多普勒能够显示门静脉周围血管的血流信号。彩色多普勒的应用提高了门脉系统疾病的诊断能力，它能够不受切面限制而且能够观察血流动力学变化，无创伤，适合随访，操作简单，一直被看作诊断门脉的第一手段。近几年发展的增强超声血管成像技术能连续3～4 min 清晰显示全部门静脉和肝静脉，这是其他影像学检查技术所不能及的。但是彩色多普勒有很多因素能影响门静脉显影，比如肠道积气、超声探头与患者检查部位所处的角度及患者自身的体型等原因，而且在判断血管管径的大小上还有很多误差，所以必须用DSA 来协助诊断。

2.3 CT CT 检查因其创伤小，操作简单，对血管定位准确，已经成为检查门脉系统的主要影像学检查手段，而且多层螺旋CT 扫描速度快，图像空间分辨力高，图像移动伪影小，再加上近些年MIP、SSD、MPR、VR等重建技术的应用，可以清楚观察门脉梗阻部位、程度、以及侧支血管，提高了门脉系统的正确诊断率。有很多学者对比DSA、CT 血管成像(CTA)显示血管情况后得出结论，CTA 并不亚于DSA。但有可能存在造影剂过敏，并且也往往随着患者血流动力学改变，患者肝功能、凝血机制不正常影响效果，特别是门静脉离肝方向难以对门静脉进行显影。CT 扫描血管成像质量与参数和对比剂的选择，以及与图像后处理密切相关。随着MSCT的应用，扫描时间已不再成为主要矛盾，能准确捕捉到对比剂的峰值时间与血管成像图像质量关系至关重要，而且在选择对比剂的峰值时间上必须准确设定延迟时间。在目前有经验延迟法、智能扫描技术、小剂量预干预法等方法。最近，数字模拟人体血管的计算机模型的应用，能够更加准确探测肝实质以及门静脉肝静脉的强化峰值。这种方法联合应用对比剂跟踪技术来确定个体门静脉、肝静脉最佳延迟时间，是未来的主要研究方向。在图像后处理方面，目前主要有以下几种重组技术:最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、遮蔽表面显示(SSD)、容积再现技术(VR)。VR 是唯一100%利用了容积扫描数据对全部像素进行成像的方式，其最大的优点是可以显示肝实质、肿瘤、血管性结构的三维空间关系。VR 技术将会成为标准的成像方法，开发不久的实时VR 技术是评价血管的理想方法。

2.4 MRA MRA 是一种非损伤性血管成像技术，门静脉MRA 也称作磁共振门静脉造影术(MRP)，目前国内外研究的重点是CE-MRA，在MRA 所使用的造影剂GD-DTPA 分布于细胞间隙，不经过肝脏代谢，无过敏，经过重建可以得到直观的解剖图像，它能提供比彩超和血管造影更详细的三维信息，还可以清晰地显示食管-胃底、胃后和后腹膜曲张的静脉，结合MR 相位对比，可以进一步检测血管的通透性、血流方向、流速等。但在某些场合容易受伪影影响，这些伪影通常是呼吸运动、植入金属夹子、平面内饱和区域内的混杂血液所引起。而且还容易受扫描时间限制，扫描层数和厚度也有一定范围，有时尚不能覆盖整个肝脏，而且假如增加层厚会影响小血管的显示，降低组织对比度。当然随着高场强MR 以及新的图像后处理技术应用，这些影响会降到最小范围［6］。

3 门静脉病变影像学表现

3.1 门静脉高压 门静脉高压症(PHT)是临床上最常见的门静脉疾病表现，一般是由门静脉血流增加引起，按其阻塞部位可分肝前型、肝型、肝后型。(1)肝前型阻塞(门静脉阻塞):先天性闭锁、栓塞或外周压迫;(2)肝内型阻塞(酒精性、坏死后性、胆汁性、血色素沉着症等):先天性纤维变性、日本血吸虫病、急性酒精性肝炎、传染性肝炎;(3)肝后型阻塞:Budd-Chiari 综合征或缩窄性心包炎，最常见的是肝硬化。超声显示门静脉主干扩张，门静脉分支出现扭曲、变细、管壁回声增高。随着门脉高压的发展，门静脉的频谱的期相性血流将逐渐消失，门静脉血流带宽增高，甚至出现反流或者双向血流。门脉CT 造影能直观显示增粗的门静脉主干，在国内一般以＞13 mm为标准［7］。侧支循环开放时，在交通支周围可见明显静脉曲张，CT 平扫可见结节状或者团块状低密度灶，增强时明显强化，显示扭曲增宽的血管，经后处理后还可显示门静脉及其侧支循环之间的三维空间关系，同时还可显示肝体积缩小、各叶比例失调、肝裂增宽、脾大、腹水等相关征象。在MRP 检查中，有国外文献报道它和多普勒显示的门静脉及其属支曲张类似，但是在测量曲张程度和侧支循环开放程度和范围时，MRP 优于多普勒。MRA 能判断门静脉血流方向及血流量。

3.2 门静脉栓塞、狭窄

3.2.1 门静脉栓塞:门静脉栓塞以癌栓常见，多来源于消化道肿瘤。门静脉血栓超声表现为在急性和亚急性时，门静脉及其分支增宽，管腔内有实性回声，而在慢性血栓阻塞时，门静脉内径可以正常或者变小，多普勒可以探视门静脉阻塞部位的充盈缺损。CT可以直接显示门静脉管腔的充盈缺损，这是血栓的直接证据，CT 平扫不容易显示栓子，但是在增强时可以显示门静脉管腔不强化的低密度影。血栓在MRP 上可以较好显示，但受门静脉血流变慢的影响，信号易改变。最近研究表明，3D CE-MRA 成像时间缩短，伪影减少。

3.2.2 门静脉狭窄:门静脉瘤栓和狭窄在超声表现上与血栓相似，但有瘤栓的门静脉管径较血栓更宽。门静脉瘤栓处检出波动性血流为瘤栓的间接征象，多普勒显示门静脉血流带宽变窄，正常的相期频谱消失。在CT 上显示管腔内完全或者不完全的低密度充盈缺损，与血栓相似，偶尔见管壁强化，形成高密度边缘，而且MSCT 更能够显示门静脉管腔狭窄或扩张程度、肿瘤形态、淋巴结大小、侧支循环、脾大等间接征象。在MRP 上瘤栓显示为软组织信号，同时能够显示原发肿瘤征象，管壁是否受浸。

3.3 动静脉瘘 在门静脉系统主要是指门静脉-肝动脉瘘(APS)，以肝细胞癌门静脉癌栓形成伴APS 多见。在多普勒上显示肝内有扩张的门静脉分支，瘘口处显示镶嵌样血流，门静脉内可见动脉样血流频谱。CT 增强扫描在动脉期门静脉早显，强化不对称，同时可见肝内异常灌注强化灶。

3.4 门静脉瘤 文献上报道很少，其发生机制现在还不是很清楚，一般认为可以分为先天性和后天性，很多学者认为先天性多是静脉末梢蜕变不全伴憩室形成，多来源于肠系膜上静脉慢慢发展而来。也可由于静脉管壁部分薄弱所致。Nabel等［8］研究发现获得性因素主要是门静脉高压与门静脉瘤关系非常密切。后天主要是门脉高压、胰腺炎、腹部手术、外伤等。肝内外静脉局限性扩张，成梭形，或者囊状膨出。部分病例还有血栓形成。门静脉瘤多位于血管汇合处和分叉处。在门静脉瘤显示上，多普勒、MRP 显示血流动力学改变均优于CT。

3.5 门静脉积气 门静脉积气临床上非常少见，常为缺血坏死性肠炎破入门静脉所致，也可继发于外伤、腹部手术。CT，尤其是MSCT 薄层扫描时，可见管腔内存在条状低密度状。MRI 在气体上敏感性差，成像时间长，故一般不选用MRI 来进行检查。

3.6 门静脉海绵状变性 近年，国内外文献对于门静脉海绵状变性进行了相关报道，海绵状变性是一种门静脉闭塞性疾病所继发的病理改变，缺乏特异性临床表现，对其诊断主要依赖于影像学检查。目前，国际上对海绵状变性尚无统一的诊断标准，但是在临床上如果有门静脉高压征象，影像学上有门-门、门-体侧支循环和门静脉海绵状特征，可以诊断门静脉海绵状变性，血管造影以前一直认为是诊断海绵状变性的金标准，造影表现为与门静脉主干并行，迂曲扩张成蛇形静脉网，血管造影不仅能诊断有无海绵状变性，而且可以方便判断血流方向。但是血管造影为有创检查，而且并发症较多［9-10］。CT 检查由于操作简单、创伤小，而且多层螺旋CT 由于速度快、图像分辨力高，加上许多新技术的应用，比如SSD、VR、MIP、MPR等，已经成为一种主要的检查手段。同时CT 能够测量管径大小、肝实质灌注异常，为临床治疗提供依据，但是辐射量较大，而且不能测量血流流向、流速、流量。在CE-MRA更能直观显示门静脉栓塞、侧支循环情况，而且对于门静脉的血流动力学改变能够了解，但是禁忌证较多，比如起搏器、幽闭恐惧症、体内含有铁磁性物质等。

此外，这些影像学检查方法在门静脉系统的其他方面也有很好的应用，例如肝肿瘤术前定位、布-加综合征、肝移植前后，以及肝移植后流出道梗阻的评价，影像检查是必不可少的，而且近年研究发现，MSCTP对于TIPS 术后所有血管形态学异常的特异度和敏感度分别为97%和89%，诊断有血流动力学意义的异常特异度和敏感度分别为92%和77%，这个结果和超声多普勒一致，因此近些年MSCTP 一直作为TIPS的一种无创的术后随访方法［11-12］。

总之，门静脉疾病的病因多而复杂，危害巨大，至今没有一种影像方法对门静脉高压的诊断和分级有突破。但随着医学影像技术及各种成像技术的进一步发展，门静脉的影像学诊断一定会更完善。

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