大量饮酒致横纹肌溶解综合征并发急性肾衰竭1例护理体会

陈晓磊

(无锡市人民医院 肾内科，江苏 无锡 214000)

横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM)指可逆或不可逆的骨骼肌损伤使细胞膜完整性改变，细胞内物质释放入血，其主要临床特征为血清磷酸肌酸酶(creatine pphosphokinases，CPK)增高，高尿酸、高钾、高磷、低钙，血和尿中出现大量的肌红蛋白(myoglobin，Mb)［1］。临床表现为患处剧烈疼痛，肌肉肿胀，棕色尿，常常伴有威胁生命的代谢紊乱和急性肾脏衰竭(acute renal failure，ARF)，严重者可因多脏器功能衰竭而死亡［2－4］。研究显示RM有很高的病死率(3% ～27%)，而当RM继发ARF时则病死率＞50%［5］。2012年5月我科收治1例横纹肌溶解综合征并发急性肾功能衰竭的患者，经治疗和精心护理，患者病情稳定出院，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，39岁，因“饮酒后双侧大腿肿痛伴少尿3 d”于2012年5月17日入院。患者发病前因家庭矛盾饮自酿“青梅酒”约一斤后昏睡倒地，次日家人发现后即送当地医院，自觉双侧大腿肿胀明显，全身肌肉酸痛无力，24 h尿量＜400 ml、呈褐色，恶心、呕吐多次，为胃内容物，第2天转入我院。入院查体:T 36.8 ℃，BP 146/96mmHg，HR 81 次/分，R 18次/分，SpO299%，神志清，眼睑稍浮肿，两肺呼吸音粗，全身肌肉僵硬，腰骶部、双大腿肿胀明显，右下肢能活动，左下肢活动不能，双侧腘窝处有大片瘀斑，双侧巴氏征阴性。辅助检查如下，血常规:白细胞计数(WBC)17.7 ×109/L，中性粒细胞(N)88.1%，血红蛋白(Hb)156 g/L，血小板计数(PLT)129×109/L，C反应蛋白(CRP)43 mg/L;尿常规:潜血卌，蛋白质，胆红素 +;血生化:钙 1.45 mmol/L，尿素氮16.6 mmol/L，肌酐 154.3 μmol/L;乳酸脱氢酶(LDH)9 205 IU/L，磷酸肌酸激酶(CK)22 050 IU/L，磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)1 800 IU/L;总蛋白44.3 g/L，白蛋白 21.7 g/L，谷丙转氨酶 437 IU/L;CT示双肾周积液;B超:左下肢动脉内径狭窄伴斑块形成，左腘静脉血流缓慢。入院后予24 h连续性肾脏替代治疗(cotinuous renal replacement，CRRT)，共计5次，加强超滤，糖皮质激素抑制炎症反应，同时予保护肾小管间质，抗感染，保护胃黏膜，碱化尿液，营养心肌，补充白蛋白、维生素，补液支持治疗。治疗后患者双侧大腿肿胀好转、疼痛感消失，复查 WBC 8.3 ×109/L，N 79.9%，Hb 95 g/L，PLT 215 ×109/L，CRP 14 mg/L;血生化:CK 66 IU/L，CKMB 29.1 IU/L，白蛋白34.4 g/L，尿素氮 8 mmol/L，肌酐40.5 μmol/L，于6月10日出院。出院后继续予营养神经药物应用并指导康复训练。

2 护理要点

2.1 病情观察

2.1.1 严密观察生命体征 定时监测生命体征，密切观察神志，注意有无嗜睡、感觉迟钝、深大呼吸、昏迷等酸中毒表现，同时注意有无高血压脑病和心力衰竭征象，一旦发现异常，及时上报处理。

2.1.2 监测尿量、观察尿色 当横纹肌溶解综合征发生时，大量肌红蛋白进入血液，从肾脏排除，可导致尿色变深，而尿量的多少可以反映肾功能情况，因此应密切观察尿色变化、详细记录每小时尿量。

2.1.3 水和电解质平衡的观察 准确记录24 h出入量，严格控制输液量和速度。

2.1.3.1 高血钾 备好急救物品，一旦患者出现嗜睡、肌张力低下、心律失常、呕吐恶心等高血钾症状时，依据医嘱进行降钾处理。

2.1.3.2 水中毒 如发现患者有血压升高，头疼、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿表现，或者肺部听诊闻及肺底部罗音伴呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等肺水肿表现时，要及时上报并采取急救措施。

2.1.4 保持各种抢救用管道的无菌与通畅，加强皮肤的护理，预防感染。

2.2 CRRT的护理 Mb的相对分子质量较大，为17.8 ku，连续性肾脏替代治疗(cotinuous renal replacement，CRRT)较其他血液净化方式能更有效地消除Mb［6］。本例患者应用了CRRT，在保证血流动力学稳定、纠正肾衰竭的同时，清除炎症介质，改善组织氧化代谢，调节水、电解质的酸碱平衡，收到了良好的效果。

2.2.1 血管通路的建立和管理 本例患者采用右颈静脉置入双腔留置导管，避开对患者下肢的穿刺，以防止下肢深静脉血栓形成。透析过程中严格执行无菌操作，妥善固定双腔导管、血滤管，期间认真检查导管装置是否通畅，严防扭曲、脱落、阻塞，保证血流量的充足。认真做好导管及周围皮肤的护理，保持清洁、干燥;观察置管处有无渗血、渗液及血肿，缝线有无脱落。

2.2.2 透析过程中的监测 透析过程中密切观察患者有无乏力、头晕、出汗、呕吐等症状，每小时记录生命体征及动静脉压、滤器压、跨膜压等，及时调整各项参数，保持患者体外循环的稳定，避免因超滤过多、过快引起的低血压。

2.2.3 抗凝的护理 密切观察滤器前、后压力，体外循环有无凝血，观察患者各引流管中引流液的颜色，全身皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，有无呕血、黑便。一旦发现有出血倾向立即调整肝素用量或改用无肝素疗法，监测凝血酶原时间。同时注意早期识别滤器功能，仔细观察血滤器两端的血液分布是否均匀，滤出液的流出是否通畅，必要时用生理盐水定时、定量进行冲洗，疑有凝血，及时更换滤器、管路。

2.3 肌痛的护理 肌痛是横纹肌溶解综合征特有的症状，本例患者则表现为双侧大腿肿胀伴剧烈的疼痛。护理人员应密切观察患者肌肉疼痛的部位、性质、有无放射性疼痛，观察皮肤的颜色、温度、血管搏动情况以及肢体表面有无瘀点、瘀斑。

患者因肌肉剧痛不愿翻身活动易导致血栓形成及皮肤破溃，所以要鼓励患者进行主动及被动翻身，给予患者气垫床应用，协助患者翻身时动作应轻柔。另外创造安静舒适的休息环境，避免肌肉注射、采用静脉置管技术减少反复穿刺加重患者疼痛。

2.4 心理护理 护理人员通过沟通对本例患者进行心理评估，了解患者目前存在的心理问题和产生问题的原因、严重程度。患者存在以下问题①知识的缺乏:非创伤性横纹肌溶解综合征较少见，绝大多数患者对该病没有基本的认识;②疼痛:患者受压部位肌肉的剧烈疼痛而产生的痛苦烦躁;③恐惧:对疾病的恐惧、对血液透析治疗的惧怕也是源于相关知识的缺乏。

护理人员根据评估所得有针对性地对患者进行疾病相关知识的宣教，让患者消除疑问和不安。另外，本例患者因家庭矛盾而大量饮酒，存在明显的心理问题和家庭成员的协调问题，但由于患者生理及社会功能严重受损，不得不依赖家属，所以患者的家庭成员对其支持与否是相当重要的［7］，故护理人员与患者家属进行了有效地沟通，向患者家属说明治疗目的、预后和可能出现的问题，使家属搁置矛盾，积极配合患者进行治疗。

2.5 营养支持 良好的营养状态是维持患者机体生命活动的重要保证，尤其是横纹肌溶解综合征所致的ARF大多处于高分解代谢状态，而且患者经由透析治疗这一过程亦可丢失血液中较多的营养成份［8］。所以给予患者高热量、高维生素、低脂、低磷的营养物质以满足机体所需，同样亦有利于肾功能的恢复。另有研究显示横纹肌溶解综合征病程中低蛋白血症和病死率是呈正相关［9］，本例患者表现为总蛋白、白蛋白低于正常值，所以积极补充胶体，维持正常血浆蛋白水平极为重要。患者出院前复查:白蛋白 31.4 g/L、总蛋白 62 g/L。

3 讨论与小结

醉酒后长时间持续单一姿势僵卧，肌肉受到压迫导致不可逆肌肉溶解、坏色，释放大量肌红蛋白，形成管型阻塞肾小管，而肌红蛋白分解产物铁色素等直接损伤肾小管。损伤的肌肉释放蛋白溶解酶，激活血管收缩物质造成肾缺血。肌肉坏死使大量液体流入第三腔隙，有效血容量减少，加之饮酒后全身外周血管扩张、内脏血管收缩，呕吐、纳差，水摄入不足更使有效循环血量下降，肾灌注不足，加剧了肾损害［10］。

一旦发生横纹肌溶解应尽早消除病因，由于酒精中毒的RM并发AFR起病急，发展快，预后凶险，所以在碱化尿液、利尿、抗感染、保肝护胃、营养支持等综合治疗的基础上，应尽早行CRRT等血液净化治疗，同时应行针对性护理，如肌痛的护理、心理护理等，才能取得较好的效果。

［1］樊双宜，刘景峰，马朋林，等.创伤后横纹肌溶解综合症致急性肾功能衰竭的连续性肾脏替代治疗［J］.中华创伤杂志，2008，24(8):649－652.

［2］LAGANDRE S，AMALSTEEN L，VALLET B，et al.Predictive faetons for rhabdomyolysis after bariatric surgery［J］.Obes Stag，2006，16(10):1365 －1370.

［3］FINK E，BRANDOM BW，TORP KD.Heatstroke in the super-sized athlme［J］.Pediatr Emerg Care，2006，22(7):510 － 513.

［4］HOFFMAN JD，STEINER RD，PARADISE L H，et al.Rhabdomyolysis in the military:recognizing late-onset very long-chain acyl Co-A dehydrogenase deficiency［J］.Mil Med，2006，171(7):657－657.

［5］张存海，王波，方金燕.非创伤性横纹肌溶解综合征继发多器官功能衰竭［J］.中国实用医药，2007，2(36):118 －119.

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［8］桑蕾.横纹肌溶解致急性肾功能衰竭患者的护理［J］.中国实用护理杂志，2010，26(2):32 －33.

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［10］张建林.1例急性酒精中毒致多脏器功能障碍综合征的护理［J］.中华现代护理杂志，2008，14(5):693－694.