鼻内镜下鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎的同期手术治疗

钱 锋

(无为县人民医院 耳鼻咽喉科，安徽 无为 238300)

鼻中隔偏曲为鼻科的常见病、多发病［1］，常为慢性肥厚性鼻炎的病因之一。近年来，随着鼻内镜技术的发展，内镜下鼻中隔成形术已代替传统的鼻中隔矫正术，使得手术更加精细微创，疗效更加确切，但对于鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者仅作鼻中隔矫正而忽视对下鼻甲的处理，术后鼻腔通气改善不明显。我科2006～2010年来对169例鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者在矫正鼻中隔后同期行下鼻甲黏膜下切除术或下鼻甲成形术，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例169例，男144例，女25例，年龄17～62岁，平均年龄(37±10.4)岁，临床表现为鼻塞、头痛、鼻出血、涕多等，鼻中隔C型偏曲54例，S型偏曲38例，嵴或棘状突起67例，高位偏曲92例，所有病例均伴有下鼻甲一侧或双侧增生性肥大，行一侧下鼻甲手术病例122例，双侧下鼻甲手术病例47例，其中行下鼻甲成形术15例23侧，下鼻甲黏膜下切除术154例193侧，鼻中隔成形术保留鼻中隔软骨146例，鼻中隔前端软骨右偏同时行右侧切口5例，伴鼻窦炎、鼻息肉患者不记入本组。

1.2 手术方法 ①患者取仰卧位，双侧鼻腔分别置入浸1%的利多卡因肾上腺素纱条行鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加1∶1 000肾上腺素作鼻中隔两侧黏膜软骨膜浸润麻醉，切口采用左侧鼻中隔上自鼻顶下至鼻底的弧形切口，切口位置根据鼻中隔偏曲的前后位置而定，尽量保留前部的软骨支架，钝性分离左侧鼻中隔黏膜，范围适当超过偏曲后方，于左侧黏膜切口后约2 mm处平行切开鼻中隔软骨，再钝性分离右侧鼻中隔黏膜，范围与左侧相同，切除弯曲的鼻中隔软骨及骨性部分。如拟保留鼻中隔软骨，则在分离完一侧的黏骨膜后，用剥离子离断骨软骨结合处，并分离骨性鼻中隔和对侧黏膜瓣，切除骨性偏曲部分。鼻中隔前端软骨右偏位左侧切口前可同时行右侧切口。②下鼻甲的处理。1%利多卡因约5 ml行下鼻甲黏骨膜浸润麻醉，在下鼻甲下缘用小圆刀自后向前转向内侧切开下鼻甲黏骨膜，切口呈“L”型，紧贴骨质分离黏骨膜，先分离下鼻甲内侧黏骨膜，再分离下缘，然后分离下鼻甲外侧面黏骨膜，形成一上达下鼻甲根部后达下鼻甲后端的黏骨膜瓣，咬除部分下鼻甲骨和内侧突起部分，将下鼻甲内外两侧黏骨膜瓣修正后合拢。对伴有下鼻甲软组织明显增生者，可根据下鼻甲软组织增生程度作下端黏膜软组织扇形切除，再将内外两侧黏骨膜瓣合拢，达到缩小鼻甲扩大鼻腔通气容量的目的。术后两侧鼻腔对称填压高分子止血海绵，予3～5 d抗炎预防术后感染及其他对症治疗，48 h后抽出两侧鼻腔填塞物，并定期清理鼻腔。

2 结果

2.1 疗效分析 169例患者经手术后均一次性地矫正鼻中隔偏曲，获得满意的通气效果;下鼻甲色泽红润、光滑，体积明显缩小，与鼻中隔距离＞3 mm，随访3月～2年鼻塞、鼻出血、头痛症状消失，鼻腔通气改善。

2.2 手术并发症 鼻中隔与下鼻甲后端粘连3例，鼻中隔血肿2例，术后经及时处理治愈，未出现鼻中隔穿孔，鼻腔感染现象，未出现颅内、外，眶内、外并发症及严重鼻腔出血。

3 讨论

鼻中隔矫正的手术原则是切除最少量的组织，恢复鼻中隔至正常的正中位置。鼻内镜下鼻中隔矫正在直视下操作，术中可以清楚地看到鼻中隔偏曲的软骨、梨骨、筛骨垂直板和纤维粘连带，层次清晰，操作准确［2］;对多个部位的偏曲，尤其是高位偏曲的软骨和深在的骨性偏曲，可一次性切除矫正;在手术时间、术中出血、黏骨膜的完整性方面均优于传统手术。手术切口可以直接选在距离鼻中隔软骨或骨性偏曲的前缘稍后处切开黏膜软骨膜或黏骨膜，有较大的灵活性。对于鼻中隔前部无明显偏曲者不必行软骨切口，也可不分离对侧黏骨膜，只于偏曲部位前行局限性小切口，切除弯曲部位软骨及骨质，保持了鼻中隔的硬度和支架。国内韩德民［3］提出鼻中隔软骨顺应性生长理论，也为保留鼻中隔软骨提供了理论及实践支持。本组对146例软骨不偏曲者，分离一侧黏软骨膜及黏骨膜后，离断软骨与筛骨垂直板、上颌骨鼻嵴结合处，将软骨推向对侧保留，切除偏曲的骨性部分，符合功能性鼻中隔矫正的原则。

鼻中隔偏曲患者由于鼻腔气流动力学的改变及鼻腔自洁功能的下降，常会引起下鼻甲、中鼻甲肥大甚至鼻中隔代偿性中鼻甲嵴形成，导致慢性肥厚性鼻炎，与鼻窦炎、鼻出血有着密切关系［4］;随着鼻腔鼻窦基础研究和鼻内镜外科技术的发展，有学者对局限性鼻腔的病变提出鼻腔多架构形态异常的协同处理(即多架构鼻腔修复术)的观念［5］，其认为鼻中隔偏曲与下鼻甲代偿性肥大等疾病同期出现，同步发展，互为因果。在施行鼻中隔矫正术同时对鼻腔其他结构病变应全面系统考虑，同期协调处理，这样才能达到良好的治疗效果。我们通过临床观察鼻中隔偏曲伴下鼻甲代偿性肥大的患者，发现仅矫正鼻中隔而不处理肥大的下鼻甲，其术后鼻腔通气改善并不明显或更差，其原因是鼻中隔矫正术后鼻中隔黏膜复位到正中位，鼻中隔偏向侧或有嵴、棘突侧鼻腔术后通气得到改善，成为受益鼻腔;而对侧鼻腔因下鼻甲的代偿性肥大使矫正后的鼻中隔与下鼻甲距离缩小，导致这一侧鼻腔通气更差，所以下鼻甲的处理与否关系到鼻中隔术后的疗效，成为“鼻中隔偏曲”手术治疗的“点睛之笔”。对伴有肥厚性鼻炎者要同时处理双侧下鼻甲。实际上鼻中隔偏曲患者多数伴有下鼻甲的肥大，有的甚至两侧，一些患者主诉症状明显，与鼻中隔弯曲的程度不相称，综合考虑，应对下鼻甲做同期手术治疗。

术后鼻腔填塞物的选择对减少术腔出血，促进创面愈合，减少患者痛苦非常重要［6］。高分子止血绵是一种无毒、无刺激、无菌、高度膨胀、均匀压迫的压缩性海绵。采用高分子止血绵代替凡士林纱条填塞鼻腔具有止血效果好、无鼻胀痛、术后创面反应轻、愈合快等诸多优点。笔者体会:①高分子止血绵为一整块，放置时呈压缩状，易放入，可根据鼻腔形状修剪成不同形状大小放置鼻腔顶端，下鼻甲创面与鼻中隔、鼻底之间;②止血绵先放置于鼻中隔、下鼻甲黏膜切口的后面，注水膨胀后回抽覆盖切口，黏膜切口吻合好，不易出现血肿。

本组169例鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者，在行鼻中隔矫正术的同时对122例单侧，47例双侧下鼻甲肥大患者采用内镜下下鼻甲黏膜下切除术或下鼻甲成形术，在保留下鼻甲黏膜功能的同时缩小了下鼻甲的体积，避免了因下鼻甲黏膜缺失而带来的鼻腔干燥结痂和过度通气。与传统的下鼻甲手术相比内镜下下鼻甲成形术更加安全有效，手术视野清晰，操作准确方便，可准确切除下鼻甲骨后端肥大部分及下鼻甲骨内侧的骨嵴，保持了下鼻甲黏膜的完整，减少了术中创伤，符合下鼻甲微创手术要求［7］。故行鼻中隔矫正的同时行肥大的下鼻甲成形术，既保证了手术的疗效，又免除了患者二次手术的痛苦，减轻了患者的经济负担，值得临床推广。

［1］肖红俊，孔维佳，汪广平，等.再次鼻中隔矫正术［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(3):184 －186.

［2］熊丹宁.鼻内窥镜下再次鼻中隔矫正术22例报告［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(9):491 －492.

［3］韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:141－142.

［4］NAYAK DR BALAKRISHNAN R，MUTHY KD.An endoscopic approach to the deviated nasa septum a preliminary study［J］.J Laryngol Otol，1998，112(10):934 －939.

［5］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:165.

［6］李素景，高卓平，段学军，等.Merocel高分子止血绵在鼻内窥镜手术后的应用［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(10):568－569.

［7］张平，林尚泽.肥厚性鼻炎下鼻甲术式的选择［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(11):661 －663.