乳管镜在乳管内乳头状瘤诊治中的临床研究

徐 涛，张吉红，罗传瑜

(芜湖市第二人民医院 乳腺外科，安徽 芜湖 241001)

乳头溢液是乳腺疾病常见的临床表现之一，其常见病因有导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、乳腺导管扩张症、乳腺癌、乳腺急慢性炎症、乳腺纤维腺瘤等［1］。以往针对乳头溢液疾病的诊断方法主要有溢液涂片细胞学检查、乳管造影及超声诊断等，但这些方法存在诊断率不高、不能直接反映病变情况且定位困难等缺点［2－3］。乳管镜的出现能够有效地弥补上述不足。世界上首例乳管镜技术始于1988年，Teboul等最早使用乳管镜检查以来为乳管内病变的定性诊断提供了有利的帮助，开创了历史先河。它是诊断乳头溢液和协助治疗部分乳腺疾病的较好方法，值得推广应用。我省本技术于2008年开展，现仍属于推广应用阶段。在本研究中，对30例伴有乳头溢液的单发乳腺导管内乳头状瘤患者进行了乳腺导管内乳头状瘤切除术，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择自2010年12月～2012年7月来我院就诊的246人次临床病理性乳头溢液患者，均为女性，年龄21～78岁，病程6 d～16个月。全部病例临床体检均未触及肿块，术前均常规行乳腺高频B超检查，35岁以上患者行钼靶X线检查排除占位性病变。进行乳管镜检查，行手术治疗的50例:其中发现导管内乳头状瘤30例，单纯导管扩张、乳腺囊性增生症19例，浸润性导管癌1例。本研究仅针对导管内乳头状瘤患者进行分析。30例病患平均年龄为(42．2±24．3)岁，均表现为单侧单孔乳头溢液，其中血性溢液9例，淡黄色浆液性溢液16例，清水样溢液1例，咖啡色溢液4例，所有病例均进行乳管镜定位及定位针引导下的乳腺导管内乳头状瘤切除术。

1．2 治疗方法

1．2． 1 检查方法 患者平卧位，常规消毒铺巾，清理乳头表面，以4．5号平针头插入溢液乳管口，注入2%的利多卡因，用5～8号扩张器逐步扩张至0．9 mm，置乳管镜(北京博莱德光电技术开发有限公司生产的FVY-780纤维乳管镜及其配套的FVS-6000MI内窥镜摄像光源系统。纤维乳管镜外径0．75 mm)，注入冲洗液，保持乳腺导管内有一定的压力，以便扩张导管，通过显示屏观察溢液导管及各分支内情况，同时记录进镜深度，根据镜头光源标记体表投影，固定镜鞘退出内镜，置入乳腺定位针［4］，退出镜鞘，定位针尾丝沿病变乳管留置于乳头外，覆盖无菌纱布。本组术前乳管镜检查，透过光亮在乳房皮肤标记定位，利用此点可测出乳管开口至病变部位的大致距离，可以准确地观察手术病变部位，减少不必要的手术创伤。乳管镜下导管内乳头状瘤常呈半球形、球形或舌形，瘤体表面光滑，有光泽，呈灰白或淡黄色，伴充血或出血时呈红色，部分或完全堵塞管腔，触之易出血，病变以外导管多正常。

1．2． 2 手术方法 本组30例患者术前经乳管镜对病灶进行体表标记同时置入定位针，全身麻醉后，选体表标记附近乳晕2 cm弧形小切口或沿导丝3 cm放射状小切口，按照乳管镜检查标记位置进行手术。切开皮肤，分离皮下，解剖暴露定位之乳管，先向乳头方向分离，紧贴乳头离断该乳管后向远端分离，将定位针回形头周围病变导管及周围1～2 cm乳腺组织切除。对于乳管内单发占位性病变采取选择性病变乳管切除术，对于多发占位则考虑到病变多发及残留病灶等原因而采取病变乳管及其所属小叶切除术。需要注意的是，在运用此切口切除距离乳晕较远的病变时，可在切开皮肤后，分离到腺体表面，再纵行切开腺体以切除病变乳管或乳腺小叶。对伴有肿块者同时结合肿块部位和范围进行切除活检。我们体会由于导管内乳头状瘤体积非常小，且易脱落，病理学诊断中难以发现病理证据，因此乳管镜检查诊断与病理诊断可能存在不一致性，故手术操作需非常小心，标本切除后做标记，确认并标记瘤体，避免病灶遗漏。本组未发生手术并发症。

2 结果

30例患者手术顺利，乳管镜下观察病变位于Ⅰ级导管内2例，Ⅱ级导管内10例，Ⅲ～Ⅳ级导管内18例。病变距离乳管口的距离1～8 cm，病变体表投影位于乳晕边缘线上3例，边缘线以内20例，边缘线以外7例。术中顺利找到病变乳管，切除标本切开后，30例均找到肿瘤。肿瘤距离定位针回形头顶端0．5 cm以内者23例，0．5～1 cm 者6例，1 cm以上者1例。手术时间为(50±4．2)min，切口长度(2．2 ±0．2)cm，切除标本重量(11．3 ±1．3)g，术中出血少于5 ml，切口均Ⅰ期愈合，无乳头塌陷。术后病理结果均证实为导管内乳头状瘤。所有患者均未发生手术并发症。手术后原导管溢液治愈，随访6～24个月无复发。

3 讨论

乳腺导管内乳头状瘤是发生在乳腺导管上皮的良性肿瘤，是乳头溢液最常见的病因之一［5］，可为自发性溢液或挤压后出现。乳管内乳头状瘤体积往往微小，临床体检约70%以上不易触及肿块，肿瘤多为单发，而且质脆易脱落，常规检查无特征性临床表现而导致检出率低。手术切除是治疗乳腺导管内乳头状瘤的主要手段之一［6］。以往对于乳头溢液，尤其同时又未能触及肿块者，只能借助溢液涂片细胞学检查、乳腺导管造影、乳腺彩超、乳腺钼靶或钝探针插入溢液导管标记等间接方法，因不能直接观察病变乳管情况，其阳性率低，敏感性差。乳腺导管内乳头状瘤或者由于没有特征性表现已经无法触及肿块更难于诊断及治疗，其手术准确定位也有困难，或者导致标记的导管长度有限，因此难于彻底切除;或手术中因探查不到病灶而多行局部扩大切除，会导致不必要的损伤;临床手术切除的大体标本常难以找到具体病灶，影响病变的检出率［7］。

近年来乳管镜的应用极大提高了乳头溢液性疾病诊断准确性，使手术指征更为明确［8］。乳管镜使乳管内病变的诊断像胃镜、肠镜等内镜一样能够在直视下观察，具有直观和微创等优点，可发现乳管内微小病变，明确乳头溢液的病因，尤其对于乳管内隆起性病变的诊断准确率可达到95%。研究表明，乳管镜检查可以明确病灶部位，大大提高手术的准确性［9］。而且无需过多的切除周围正常组织，手术创伤小，病理诊断率也高［10］。乳管镜定位及引导下进行乳腺导管内乳头状瘤切除术大大提高了病理检出率，如果该病变为乳腺癌或癌前病变，则该术式可以向临床尽早提供恶性疾病的信息［11］，并且可以减少不必要的手术，缩小良性病灶的切除范围［12］。我们体会对于乳头溢液诊断意义更大，本组17例白色或淡黄色溢液均为良性病变，故我们认为白色或无色乳头溢液多无临床意义;而血性溢液则需要高度重视，尤其咖啡样血性溢液中乳腺癌比例明显增加，我们建议反复单根导管溢液均应作乳管镜检查。

虽然本组未发生并发症，但相关研究表明，乳管镜检查可存在一些并发症，但大多对人体影响较小，无须特殊处理可自行缓解，并发感染者经抗生素治疗后可恢复正常［13］。

综上所述，经乳管镜定位及引导下进行乳腺导管内乳头状瘤切除术操作简便，定位准确，可直接切除病变导管及瘤体，减少手术盲目性，缩小手术范围，提高病理检出率，乳管镜还可应用于镜下活检和镜下治疗，达到微创的目的，较小带蒂的导管内乳头状瘤，可用乳管镜将其铲除或用活检针紧靠病灶负压吸出，达到微创手术的效果，有可能成为取代传统开放手术的一种治疗方法。并能有效地提高伴有乳头溢液的乳管内乳头状瘤的诊治效果，具有良好的临床应用价值［14］，值得临床推广应用。

［1］ 王水．乳管镜技术临床应用及其诊疗价值［J］．中国实用外科杂志，2009，29(3):261 －263．

［2］ KAPENHAS-VALDES E，FELDMAN SM，BOOLBOL SK．The Role of mammary ductoscopy in breast cancer:a review of the literature［J］．Ann Surg Oncol，2008，15(12):3350 －3360．

［3］ BAITCHEV G，GORTCHEV G，TODOROVA A，et al．Intraductal aspiration cytology and galactography for nipple discharge［J］．Int Surg，2003，88(2):83 －86．

［4］ 王昕海，邹强，王红鹰．乳管镜定位在乳管内乳头状瘤术中的应用［J］．外科理论与实践，2007，12(6):574 －576．

［5］ 雷玉涛，赵红梅，曹威，等．乳管镜辅助乳腺导管内乳头状瘤切除术［J］．中国微创外科杂志，2007，7(4):348 －349．

［6］ 蒋宏传．乳管镜检查在乳头溢液性疾病中的应用［J］．中国实用外科杂志，2005，25(2):74 －75．

［7］ 温健，涂巍，赵嫚，等．纤维乳管镜下乳管内占位病变的诊断及定位技术［J］．现代肿瘤学，2009，17(12):2326 －2328．

［8］ 秦建伟，韦达，张建，等．应用纤维乳管镜诊断乳头溢液［J］．江苏医药，2007，33(11):1165 －1166．

［9］ MATSUNAGA T，OHTA D，MISAKA T，et al．Mammary ductoscopy for diagnosis and treatment of intraductal lesions of the breast［J］．Breast Cancer，2001，8(3):213 －221．

［10］张晨芳，张宏，康慧鑫，等．纤维乳管镜在乳管内肿瘤手术定位中的应用［J］．中国实用外科杂志，2005，25(2):107．

［11］李戎，王先明，伍建春．超细纤维乳管镜引导下乳管内肿瘤切除术［J］．中国微创外科杂志，2006，6(9):664 －666．

［12］TANG S S，TWELVES D J，ISACKE C M，et al．Mammary ductoscopy in the current management of breast disease［J］．Surg Endosc，2011，25(6):1712．

［13］丁波泥，陈道瑾，李小荣，等．乳管镜检查并发症临床分析［J］．中国内镜杂志，2010，16(9):986 －987．

［14］KAMALIS，BENDER O，AYDIN MT，et al．Ductoscopy in the evaluation and management of nipple discharge［J］．Ann Surg Oncol，2010，17(3):778．