B超引导射频消融治疗肝癌的观察及护理干预

韦 芳

(广西中医药大学第一附属医院超声科，南宁市 530023)

随着射频仪器性能的不断完善，射频消融电极的进一步改进，治疗技术手法的逐渐成熟，目前射频消融技术已成为治疗肝脏恶性肿瘤的重要方法之一［1］。在射频消融过程中，密切的护理配合和护理干预是确保该技术顺利实施的重要条件之一。我院2009年1月至2011年12月对60例肝脏恶性肿瘤患者在B超引导下经皮肝穿射频消融治疗，效果满意，现将护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例患者中，男39例，女21例。年龄26～75岁，平均(50.5±3.5)岁。原发性肝癌术后复发28例，介入治疗(肝动脉灌注化疗栓塞治疗10例、肿瘤内无水酒精注射治疗6例、微波消融治疗4例、冷冻消融治疗2例)后复发22例，转移性肝癌10例。本组75个病灶中单个病灶48例，2个病灶9例，3个病灶3例。病灶直径1.3～6.5 cm，平均(3.2±0.5)cm，其中病灶≤3 cm 51个，＞3 cm 24个。肝功能Child分级，A级38例，B级22例。

1.2 方法 ①体位:患者采用仰卧位，右侧季肋区常规消毒。B超探头用无菌橡皮套包裹，涂以无菌导声胶，进行肝区扫描，确定穿刺部位。②麻醉:用7号针头接注射器，抽取1%利多卡因10mL、0.1%盐酸肾上腺素0.5 mg混合液作局部麻醉，先在穿刺点外做一5 mm皮丘，再将局麻药在穿刺点周围皮肤注射作浸润麻醉。③消融治疗:连接电源、冷级循环装置及冷级针头，开机检查治疗仪及冷循环是否运行正常，关机待用。采用腹部凸阵探头确定肿瘤的位置、大小，选择最佳穿刺路径，并做好标记，接好冰冻灭菌用水500mL。用酒精、碘酒消毒皮肤及铺孔巾，切开皮肤1 cm，在B超引导下射频电极针穿刺至肿瘤消融靶区，穿刺时嘱患者屏气。根据肿瘤的部位和大小，设定消融温度和时间，一般设定温度70℃～100℃，时间为15～20min。射频的能量要由小到大，治疗功率以20～30W开始，每分钟增加10W，10min内增至90W。一般3 cm以下的病灶进行单点消融，3～5 cm者进行2～3点消融，＞5 cm者行4～6点消融，每点消融时间一般为5～10min。B超动态监测治疗情况。射频消融结束，用纱布压迫局部10min，胶布固定。

2 结 果

60例患者均顺利完成射频消融治疗。部分患者术后出现不同程度的疼痛、发热、血红蛋白尿、肝功能损害等并发症，但无1例发生肝脓肿、肝血管损伤、胆道狭窄、胃肠道损伤、血气胸等严重并发症。所有患者术后临床症状均有不同程度改善，精神状态好转，乏力和纳差症状减轻或消失54例(90.0%)，肝区疼痛明显减轻或消失50例(83.3%)，本组患者均于射频消融治疗后4～7 d出院。出院后随访1、3、6个月，复查B超，48例肿瘤较治疗前明显缩小，12例肿瘤消失。

3 讨 论

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者充分的心理准备对于手术成功至关重要，不仅有利于消除患者的紧张情绪，更有利于患者术中的良好配合。肿瘤患者常有情绪抑郁，心理负担重，再加上射频消融是较新的治疗技术，多数患者对其缺乏了解，易产生焦虑、恐惧和紧张的心理。因此要做好患者的思想工作，根据患者年龄、性别、职业的不同实施个体化的心理护理，热情和主动与患者交谈，讲清B超引导肿瘤射频消融的原理、基本方法及步骤、安全性、优越性、疗效、术中及术后可能出现情况及注意事项［2］。列举成功病例，减轻患者的恐惧心理，详细解答患者提出的有关问题，使患者充分认识到射频消融的优越性，增强治疗的信心和勇气，使其以最佳的心理状态配合治疗与护理。

3.1.2 体位及呼吸配合训练 体位和呼吸配合是手术成功的重要因素。患者一般采用仰卧位，右侧手上举抱头，左侧手自然下垂放在身体左侧，根据病灶的位置有时也采取左侧卧位或将右侧胸腹部垫高。一般要求患者在平静呼吸状态下屏气，以保证每次呼吸幅度基本一致。术前向患者反复示教术中的体位及呼吸配合，确保治疗过程更加顺畅。治疗过程一般采用局部麻醉，并给予一定的镇静和止痛处理，因此患者术中一般处于清醒状态，指导其及时准确地说出自己的感受和体验，以便及时有效地采取相应的治疗和护理措施。

3.1.3 术前准备 ①术前准备:患者术前常规行心电图、超声心动图、胸片、血、尿、便常规、肝肾功能、凝血功能、血型等检查，确保符合消融治疗手术适应证。②患者准备:术前1 d手术区域备皮，清洁穿刺部位皮肤，保持治疗区域清洁干燥。教会患者床上使用便器，以适应绝对卧床的需要。嘱患者术前4 h禁食、水，进入手术室前排空膀胱，核实手术知情同意书签署情况。

3.2 术中护理

3.2.1 粘贴分散电极 采用单极射频电极针进行治疗时，须妥善粘贴分散电极(回路电极板)，一般对称贴于患者双侧大腿外侧肌肉发达部位，确保粘贴完整、牢固，以避免皮肤灼伤，并嘱患者如分散电极粘贴局部疼痛要及时告知医护人员［3］。

3.2.2 给予镇静、止痛药 遵医嘱于术前给予镇静及止痛药，术中患者如出现疼痛反应，可遵医嘱及时追加。

3.2.3 全程监护 予患者吸氧和心电监护，密切监视心电图的变化，观察患者的神志、心率、心律、血压、血氧、呼吸变化。遵医嘱根据患者的治疗反应调整功率、温度、能量的设定，并准确记录射频消融治疗条件。嘱患者严格保持规定体位，以确保穿刺准确及治疗安全;询问患者的治疗感受，安慰、鼓励患者。适时为患者擦汗、局部按摩缓解疼痛以帮助患者配合手术，完成治疗。患者如出现恶心、呕吐应立即协助患者头偏向一侧，及时清除呕吐物，防止误吸及窒息，并遵医嘱给予止吐药。术毕手术局部无菌敷料覆盖，腹带加压包扎24 h［4］。

3.2.4 并发症的处理 ①心率减慢:为术中最常见的并发症，一般认为可能与疼痛导致迷走神经兴奋或胆心反射有关。术中应严密观察患者的生命体征变化，特别是心率变化，注意患者反应。一般心率降至60次/min以下时应提醒医生，遵医嘱停止治疗，给予阿托品静脉推注并应用止痛药，同时可加大吸氧流量，适当加快输液速度，待心率恢复正常后再继续治疗。②皮肤灼伤:常见于皮肤分散电极粘贴处，多由患者术中出汗，分散电极粘贴松动所致;也可见于皮肤穿刺点附近，原因为引导针与射频电极针活性端接触，导致引导针穿刺点周围皮肤灼伤。因此术中应注意观察患者皮肤穿刺点局部皮肤变化，及时提醒医生将引导针适时回撤。患者如出现灼热和疼痛感应要及时查看和处理，可采用冷生理盐水局部降温。射频针与皮肤接触部位也可用湿纱布保护。

3.3 术后护理

3.3.1 支持护理 嘱患者术后禁食6h，卧床休息，保持穿刺部位敷料干燥，密切观察生命体征变化。因射频治疗中的高温作业，患者往往出汗较多，有明显疲乏感，因此术后应加强基础护理，注意保暖，勤换棉质衣服，适量补液并进行饮食指导，鼓励患者多饮水，进高热量、高维生素、易消化的营养饮食，以减轻肝脏负担，提高机体抵抗力［6］。

3.3.2 疼痛的护理 疼痛是由于治疗后肿瘤组织坏死、肝组织炎性水肿和肝被膜张力增加所致［6］。一般持续3～5d，主要表现为胀痛，其程度与肿瘤大小、位置深浅、治疗持续时间及患者的耐受程度等因素有关［7］。护士应严密观察患者术后腹部情况，观察腹部穿刺点渗液、腹部隆起和急腹症症状以防出血和其他并发症。协助患者取舒适体位，指导患者学会放松技巧，分散注意力，缓解疼痛。本组患者术后均出现不同程度的疼痛，其中32例(53.3%)穿刺点及右上腹轻度胀痛不适，能忍受，1～2d后胀痛消失;22例(36.7%)明显胀痛，疼痛难忍，遵医嘱给予镇痛药后缓解;6例(10%)患者术中及术后无疼痛不适，术后3d出院。

3.3.3 发热的护理 射频消融治疗是使肿瘤细胞发生凝固性坏死，而坏死组织是内源性致热物质，吸收后可使患者体温上升，故术后发热常见［8］，体温多在37.5℃～38.5℃。术后应每4h测体温1次，连续3d。注意安慰体温在38℃左右的患者，告之发热的原因，嘱其多饮水或温水擦浴。若体温＞38.5℃，遵医嘱给予物理降温或药物降温处理。若体温＞39℃，物理降温或药物降温无效，且持续时间＞2d，应复查血常规和B超，注意有无肝脓肿等严重并发症。本组患者术后均有不同程度发热，35例(58.3%)患者体温为37.5℃～38℃，持续3～5d自行消退;25例(41.7%)患者体温超过38.5℃，给予物理降温及退热药后降至正常。

3.3.4 血红蛋白尿的护理 射频消融治疗因高温使癌细胞坏死，流经肿瘤部位血液中的大量红细胞破坏，大量蛋白分解，其产物血红蛋白被吸收入血可产生血红蛋白尿。为防止血红蛋白堵塞肾血管，术后要密切观察尿量、颜色及性质，维持尿量不少于1ml·kg－1·min－1。尿少时鼓励患者多饮水，遵医嘱补液及使用利尿剂，保持24h尿量在2000mL以上。出现血红蛋白尿时，为防止肾小管被堵塞，遵医嘱应用碱性药物如碳酸氢钠，以碱化尿液;同时增加液体量或在补足液体情况下应用利尿剂增加尿量，减少对肾小管的损伤，保护肾功能。本组患者术后有4例(6.7%)出现血红蛋白尿，经补液、碱化尿液及应用利尿剂等处理，术后2～3d尿液转清，尿常规恢复正常。

3.3.5 肝功能损害的护理 经射频消融治疗后坏死肿瘤组织的吸收加重了肝脏组织的负担，可引起不同程度的肝功能损害［7］，多表现为转氨酶升高及黄疸指数升高，严重者可出现腹水或肝昏迷。故重视肝功能损害的防治及护理至关重要。①对原有肝功能异常者，术后予以吸氧1～2 d，以减少肝细胞的损伤，促进肝细胞的修复;②术后3 d内宜卧床休息，鼓励患者多食高热量、高维生素、易消化食物;③注意询问患者有无腹胀，观察下肢有无水肿情况并准确记录24 h尿量;④对腹水患者定期测量腹围，密切观察腹水的消长情况;⑤观察患者皮肤、巩膜有无黄疸，定期进行肝功能及电解质的检测;⑥遵医嘱应用保肝药物;⑦保持大便通畅，避免便秘，以免血氨增加。本组患者术后5 d内有6例(10%)出现皮肤巩膜黄疸，检查肝功能发现胆红素升高，经卧床休息、吸氧、加强营养及保肝治疗后，患者黄疸逐渐消退。

射频消融治疗具有定位准确、安全有效、操作方便、创伤小、并发症少等优点，改善了患者的生存质量，所以被越来越多的患者所接受［6］。严密观察患者治疗前心理变化及具体病情，对术中、术后患者的各项生命体征及可能发生的并发症进行预防性护理干预和对症处理，是保证射频消融治疗成功的关键。

［1］郑加生，李 宁，袁春旺.CT引导肝肿瘤消融治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2011:33－51，271－297，315－317.

［2］黄秋学.外科护理学［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社，2011:364－369.

［3］陈振兰，庞永慧，曾 珊，等.B超引导经皮肝穿射频消融术治疗肝癌的护理干预［J］.中国癌症防治杂志，2009，1(3):267－268.

［4］屈 凤.B超引导下冷循环射频治疗肝脏肿瘤的手术配合及护理［J］.山东医药，2008，48(33):80.

［5］周利琼.B超引导下冷循环微波刀治疗肝占位的病情观察及护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2007，28(3):362－363.

［6］顾 军.B超引导下冷循环微波刀治疗肝癌的护理［J］.实用医药杂志，2010，27(12):1120－1121.

［7］简小兰，陈丽娟，郭敏莹，等.彩超引导下射频消融治疗肝癌的观察和护理［J］.护士进修杂志，2011，26(8):766－768.

［8］刘凤英，刘巧梨，吴少珠.冷循环超能射频消融治疗肝癌病人的护理［J］.护理研究(下旬版)，2005，19(11):2495－2496.