双皮瓣游离移植修复上肢巨大软组织缺损1例报告

胡建方 甘干达 陶智刚 唐继全 扈克治

(中国人民解放军181医院创伤显微外科，桂林市 541002)

巨大软组织缺损的临床处理较为刺手，我们应用双皮瓣洲离移植的方法处理此类患者1例，效果满意，报告如下。

1 临床资料

患者男性，23岁，因右上肢机器绞伤后疼痛、流血及功能受限4 h入院。专科情况:右上臂掌侧至腕关节见大面积创面，内可见前臂屈肌群及部分肱三头肌外侧头挫伤，呈暗黑色坏死，肱动脉至尺、桡动脉下段大段缺损，断端形成血栓，正中神经连续性尚好，部分挫伤，尺神经于前臂中段断裂，示指掌侧及虎口区软组织裂伤严重，腱鞘碎裂，深浅屈肌腱从止点处撕脱，右手各指色苍白，皮温凉，毛细血管反应不明显，张力低，皮肤感觉下降，除示指外各手指仅能做轻微屈伸活动。入院诊断:右上肢软组织毁损伤伴血循环危象。予完善各项术前准备，急诊在全麻下行右上肢清创，右前臂贵要静脉移植修复桡动脉。术中在显微镜下修剪肱动脉、桡动脉断端，血管缺损长达40cm，在伤口内切取贵要静脉，倒置后桥接，观两处吻合口均一次通血成功、无渗漏，各指血运改善，针刺指尖有鲜血流出，同时吻合尺神经，将周围肌肉覆盖移植血管，术后前臂近端内侧软组织缺损创面大小约20cm×10cm。

术后检查右桡动脉搏动好，17 d后右前臂及肘关节上方皮肤软组织坏死，缺损创面广泛，大小约40cm×20cm，伴前臂屈肌腱及正中神经外露，桡动脉搏动消失，右手颜色转为暗红，皮温降低，经积极抗炎、定期清创换药。二期行右前臂清创、移植左侧胫后动脉皮瓣和左侧股前外侧皮瓣修复右上肢巨大创面，切取两处皮瓣大小分别为20cm×9 cm、19cm×12 cm，术中将胫后皮瓣血管蒂和肱动静脉远断端吻合，股前外侧皮瓣血管蒂和胫后皮瓣动静脉远端吻合，股前外侧皮瓣远端血管蒂和桡动脉断端吻合，观各吻合口通畅无渗漏，桡动脉搏动良好，右手各指张力恢复，血运明显改善，于前臂内后侧15cm×10cm创面取薄皮片植皮。术后双皮瓣及右手均完全成活，右上肢功能部分改善而出院。

2 讨 论

在显微外科技术获得普及和提高的今天，许多因严重软组织缺损的肢体得以保留，免受截肢之苦。游离皮瓣移植修复成为减少肢体残废、最大限度恢复功能的有效手段。游离吻合血管的皮瓣有如下优点:①一次手术完成，避免长期创面外露致感染、关节僵硬、骨感染等并发症;②不受传统带蒂皮瓣的长宽比例限制，可切取面积较大;③移植皮瓣血管口径大，血运丰富，抗感染能力强，有利于创面愈合。本例患者急诊时虽行静脉桥接修复缺损之长段动脉，但术后因创面无健康组织覆盖、炎症波及致吻合血管出现栓塞，并出现皮肤坏死，大面积创面形成，肌腱及神经外露、右手血供差等表现。若大部创面植皮、右前臂肌腱及神经外露创面行腹部带蒂术，手术较简单，创伤小，但术后患者右手血供无改善，仍有坏死可能。且一块游离皮瓣难以覆盖所有创面，我们设计此双皮瓣游离移植术的同时，解决了创面覆盖及右手血供改善、保留伤肢、最大限度恢复功能的几个难题。

我们认为，此双皮瓣串联移植设计比较巧妙，各供受区血管吻合端口径相似，既利于吻合方便，又避免因口径相差过大致吻合口涡流发生、血管栓塞，术后随访远期效果好。皮瓣移植手术成功的关键是显微镜下精确无误的吻合血管［1］，因为一旦血管吻合失败，则出现皮瓣坏死，创面大面积的皮肤坏死，再行皮瓣移植补救极其困难。术中应争取一次吻合通畅，要求显微外科医生通力协助，在显微镜下精细、耐心的吻合好每一针，打好每一结。术后应加强护理，细致监测血管危象的发生［2］，以利早期发现、早期处理，必要时及时手术探查，避免移植皮瓣出现坏死。

［1］钟世镇主编.临床应用解剖学［M］.北京:人民军医出版社，1997:466－482.

［2］范启申，王成琪.现代骨科显微手术学［M］.北京:人民军医出版社，1995:141－208.